老龄化背景下的长期护理保险：模式选择与制度优化*

★ 周桐 范转转 杨倩 吴海波*

（江西中医药大学 南昌 330004）

探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，也是健全社会保障体系的重要制度安排。该制度的实施，能有效保障失能失智群体的护理需求，减轻其家庭经济负担；对于促进社会公平、维护社会正义具有极其重要的意义。

1 我国发展长期护理保险的必要性

1.1 破解我国人口老龄化问题的需要 2010 年以来，我国人口老龄化现象不断加剧。2010 年，我国60 岁及以上的老年人口为1.78 亿，占总人口的比例为13.3%；2017 年，该数据达到了2.41 亿，占比为17.3%，较2010 年提高了4 个百分点；2010 年，我国65 周岁及以上的老年人口为1.19 亿，占总人口的比例为8.9%；2017 年，该数据达到了1.58 亿，占比达11.4%，较2010 年提高了2.5 个百分点，详情见表1。

表1 2010年—2017年我国60岁及65岁以上人口数及占总人口的比重

据预测，2025 年，我国60 岁及以上人口占总人口的占比将达到19.4%，我国将进入中度老龄化阶段；2050 年这一人口比例将提高到30.7%，我国将步入重度老龄化阶段；21 世纪末，我国人口老龄化问题不容乐观 （数据来源：邬沧萍、杜鹏等著《中国人口老龄化：变化与挑战》）。而老龄化的加剧必然会带来家庭结构的变化和老年人失能风险的增加。

首先是家庭结构趋于小型化。近年来，我国家庭规模不断缩小，逐步呈现倒三角形，“421”的家庭结构已成为常态。伴随着家庭结构小型化的必然是老年人抚养比的变化，如图1 所示，2009 年老年人口抚养比为11.6%，2016 年达到了15%。 由此看出，我国老年人口抚养比大幅上升，上升速度也在逐年加快。家庭规模的变化和老年人抚养比的逐年增加导致子女照护老人的负担不断加重，这对传统的家庭养老模式带来了比较大的冲击。因此，要解决失能失智群体的照料问题就亟需建立长期护理保险制度。

图1 2009-2016年老年人口抚养比增长情况

其次是老年人失能风险的增加。据统计，我国人均预期寿命已经从1986 年的67.77 岁增长到2015 年的76.34 岁，人均预期寿命的不断延长和老龄化的加剧都可能导致失能人数的增加。2015 年我国失能半失能人口大致为4063 万人，占老年人口的18.3%［1］。除此以外，还有很多失智群体未包括在内。如此众多的失能失智老人可能面临疾病、伤残、贫困和心理障碍等诸多风险威胁。

1.2 控制医疗护理费用过度增长的需要 随着健康中国战略的提出，人们越来越重视健康问题，健康的需求也随之提高，这就造成医疗费用的不断攀升，护理费用也随之上涨。据一些学者统计，2005年我国65 岁城乡老年人的护理总费用（日间护理费用和临终关怀费用之和）分别为11600 元和6500 元。残疾老人的预期日照费用高于同龄自理老人的预期日照费用两倍以上，临终关怀的费用一般为65-80 岁之间的2000-3000 元，80 岁以后下降到1000-2000 元［2］。随着预期寿命的延长，我国18%的的老年人将占用社会80%的医药费，60岁以上老年人的医药费用将占一生医药费的80%以上，而人生最后6 个月的医疗费用开支是一生中最大的［3］。医疗费用和护理费用的不断攀升不仅为家庭、社会和财政带来了沉重的负担，也导致了因病致贫、因病返贫的现象。在此情况下，建立独立的长期护理保险制度势在必行。

2 国外长期护理发展实践及其对我国的启示

在人口老龄化的背景下，世界各国都依托于本国国情建立了长期护理保险制度。大致可以分为两大类：一是以美国为代表，采用自愿性长期护理商业保险模式；二是以日本、德国为代表，采用强制性长期护理社会保险模式。美国是最早建立长期护理保险的国家之一，也是最大的商业保险市场。而日本，人口老龄化空前严重，长期护理保险制度更加明确和细化。因此，笔者以美国、日本为代表，比较不同模式下长期护理保险的保障与运作，以期为我国长期护理保险制度的构建提供参考。

2.1 美国长期护理保险发展实践 美国是唯一一个没有全民医保的国家。美国的社会保险中会提供少量的护理服务，主要是老年保健医疗计划（Medicare） 和医疗补助计划（Medicaid），其中Medicare 主要为65 岁及以上的老年人提供基本基本医疗性护理，并不包括长期护理费用；Medicaid主要为低收入人群提供护理服务。但这两个计划都是为少量的人提供护理保障，绝大部分的公民都是通过购买商业保险来解决长期护理问题，其整个护理保障体系都是由市场主导的。因此美国成为世界上最大的商业保险市场。

美国的长期护理保险制度是以商业保险公司作为经营主体，由不同年龄的投保人自愿购买长期护理服务。笔者将从四个方面阐述美国的制度模式：首先从服务类型来看主要分为三类：护理院、辅助护理设施和家庭健康护理；其次从筹资方式来看，保险费是由被保险人缴纳的，其缴纳保费的多少与被保险人的年龄、投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素相关。年龄越大、最高给付额越高、给付期越长、等待期越短，保费就越高［4］。三是就服务内容来看主要有个人生活照顾服务、看护服务、专业护理服务三个方面；最后就给付方式而言主要以现金给付对长期护理产生的费用进行补偿。

2.2 日本长期护理保险发展实践 日本的《护理保险法》于1997 年通过，并于2000 年开始实施。日本的长期护理保险以政府作为管理主体，并采用强制参险的方式。对于日本的模式笔者将从五个方面来阐述：一是参保对象，主要是40～64 岁的人口和65 岁以上的老年人；二是在筹资方面，长期护理保险的费用由参保者、中央财政和地方财政共同负担，其中参保者所缴纳的参保费占50%，中央财政承担25%，都道府县和市町村组成的二、三级地方财政各自负担12.5%［5］；三是从给付等级来看主要包括要支援1～2 级，要护理1～5 级，共7 个等级，申请者认定的给付等级不同，所享受的给付待遇也不同。四是服务内容主要为三大类：居家护理、机构护理和地区紧密型护理；最后就给付方式而言以实物（护理服务）给付方式为主，现金给付方式为辅［4］。

2.3 美国、日本长期护理保险实践比较分析 以美国为代表的商业保险模式和以日本为代表的社会保险模式存在本质的区别，笔者主要从七个方面来阐述，如表3。以期通过比较两种模式，从而为我国建立长期护理保险制度提供借鉴意义。

表3 美国、日本的长期护理保险制度比较

上述表格表明，美国的优点主要体现在：将商业保险公司作为主体，更好的促进了市场竞争性；商保模式遵循自愿购买的原则，为不同需求的人提供不同层次的服务，具有更高的灵活度、自由性和多样化的特点。但商业保险与被保险人的收入挂钩，只保障了高收入的人群，缺乏服务的公平性；其次是由于信息不对称而引发了道德风险和逆向选择，不利于长期护理保险的持续发展。日本的优点主要体现在：实行社保模式体现了社会互助共济的特点，为群众提供最基本的护理需求；以强制性的参保方式和政府为主体可有效控制道德风险和逆向选择现象的发生；但社保模式难以满足人群的多层次需求，灵活性较差，同时对政府财政造成了一定的压力。

2.4 国外长期护理发展实践对我国的启示

2.4.1 长期护理保险制度应与本国的经济发展水平相适应 长期护理保险的实施是与养老保险、医疗保险相互衔接的，关系着社会和经济的可持续发展。美国和日本都属于发达国家，其长期护理保险的发展是建立在经济基础之上的。而我国属于发展中国家，各地之间的发展水平不均衡，城乡差异大，这就决定了我国护理需求的复杂性，也决定了长期护理保险的发展要与地区经济水平相均衡。

2.4.2 要保障制度的可持续性发展 美国和日本的长期护理保险自实施以来取得了巨大的社会成效，体现了制度的有效性和可持续性。从国外的模式可以看出要保障制度的可持续性发展要做到以下几个方面：一是保障的公平性。美国和日本的保障程度都比较高，美国遵循自愿原则，由被保险人自己购买护理保险，而日本将参保人分为两类，覆盖面较广。除此之外，美国的Medicare 及Medicaid 计划和日本的长护险都重视保障低收入的人群。二是服务内容的多元化。两国除了提供机构护理之外，尤其重视居家护理和社区护理的作用，多元化的服务方式满足了需照护群体的多样化需求。三是给付形式的多样化。日本根据护理程度的轻重将给付标准分为7 个等级，每半年审核一次，这种等级给付给我国的评估机制提供了很好的借鉴。就给付方式来说，两国都提供现金和护理服务两种给付方式，其中日本主要以护理服务为主，现金为辅的给付方式。采取这种给付方式能够促进各种护理产业的蓬勃发展和长期护理保险制度的可持续发展。

3 我国长期护理保险的模式选择

我国作为人口大国，老龄化程度不断加剧、家庭结构小型化、医疗费用的不断攀升和严重的社会性住院问题都对我国的长期护理保障体系提出了更高层次的要求。在此背景下，笔者认为我国应主要以日本的模式来发展，但不可照搬，要借鉴先进的经验，吸收失败的教训。日本的社保模式覆盖面要远远高于美国，其强制性的特点克服了商保模式产生的道德风险和逆向选择，能满足失能失智群体的最基本的护理需求。但灵活性差，难以满足多层次的服务需求。而美国的经验表明，完全依靠商保模式是不可行的，商业保险仅能解决中高收人家庭的老年护理问题，而无法化解低收入家庭的护理危机［6］。所以我国应在当前社保模式的基础上发展以社保模式为主体、商保模式为补充、社会救助和慈善为辅的长期护理保险制度。

3.1 以社保模式为主体 我国早在2007 年《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》中就已经提出了要积极应对人口老龄化，探索建立长期护理保险等社会化服务制度，并在“十三五”规划［7］中明确提出要“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。可见构建长期护理保险制度的重要性和紧迫性，建立长期护理保险首要考虑的就是选择何种模式，简而言之，就是“姓商”还是“姓社”。笔者认为从我国国情出发应该将长期护理社会保险模式作为保障体系的主体，原因如下：一是商业保险对收入的要求比较高，这与我国劳动者收入水平处于中低水平这一情况是不相符合的，资金完全由被保险人个人缴纳，个人会承担比较大的压力，社会的互助共济性差。二是商业保险会带来严重的道德风险和逆向选择。三是鉴于老龄化的现状和失能规模的大幅增加，我国实行以商业保险为主的长期护理保险制度难以满足老年人普遍的护理需求。因此，我国要建立长期护理社会保险模式，依托医疗保险的“广覆盖、低水平、以收定支”的原则使其在全社会普及。

3.2 以商保模式为补充 单纯的实行社保模式或商保模式是不可行的，长期护理社保模式有良好的社会互助性，能够克服商保模式所带来的道德风险和逆向选择，为群众提供了最基本的护理需求。但因为以提供最基本的保障为目标，所以社保模式的灵活性差，难以满足高收入群体的多样化需求，以商保模式作为补充可以为需要护理的群体提供更高层次的护理保险产品，满足市场的多元需求。只有将社保模式和商保模式二者结合起来，发挥社保模式的主体作用及商保模式的补充作用，才能有助于实现保基本、广覆盖、多层次、宽领域的长期护理保障的政策目标。我国的商业保险发展历程还不长，且我国是发展中国家，实行以商业保险模式为主无法解决中低收入家庭的护理保障问题，故商业保险只能处于补充地位。

3.3 以社会救助、慈善为辅助 长期护理社会保险模式提供了最基本的护理保障，商保模式进行了补充，但除此之外，还需要社会救助对贫困线以下的人群进行帮扶，解决底线问题。也需要通过企业捐赠、志愿组织和非营利组织等为长期护理保险提供多元化的服务。

4 优化我国长期护理保险制度的具体实施措施

4.1 优化我国长期护理保险制度的必要性

4.1.1 过小的保障范围影响了制度的合理性 国家在《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中指出在试点阶段的参保范围主要覆盖职工医疗保险人群，各试点地区可根据自身的发展状况合理确定参保范围。因此15 个试点地区的保障对象有所差异，其中有9 个试点地区仅覆盖了城镇职工，有7 个地区将城镇职工和城乡居民均纳入为参保对象，现行的长期护理保险并未覆盖到全民，因此就参保范围而言，还存在一定的争议。从国际上来看，长期护理保险的涵盖范围一般包括失能老人的生活照料（ 日间照料、短期看护） 、康复护理、精神慰藉以及临终关怀等内容［8］。但我国目前的长期护理保险制度的保障范围仍然偏向于医疗护理，这就导致了失能群体的生活照护方面得不到满足。实际上对于失能群体而言，生活照料和医疗护理都必不可少，但目前的长期护理保险保障范围过小，导致了制度公平性的缺乏。

4.1.2 单一的筹资机制影响了资金的可持续性 一是目前的长期护理保险的保障对象不同，筹资结构也有所不同。例如上海城镇职工的筹资标准为单位缴纳1%，个人缴纳0.1%，试点期间暂为单位缴费，退休人员不缴费；而城乡居民为个人缴费15%，其余由市区财政按1∶1 的比例分担。二是我国长期护理保险的筹资渠道多来源于个人、单位和医保基金划拨，从目前的试点地区来看主要还是依托于医保基金划拨。但随着人口老龄化的加剧，医保基金的压力越来越大，有些地区的医保基金已经面临亏空。单一的筹资机制为政府财政和医保基金带来了沉重的负担，影响了资金的可持续性使用和长期护理保险的可持续发展。

4.1.3 过窄的服务内容影响了供需的平衡性 目前我国各地的长期护理保险的服务项目大体上只有医院医疗护理和机构医疗护理，只有少部分地区提供社区护理和居家护理，这就忽视了居家护理和社区护理所发挥的基础性的作用，与我国的所提倡的将医疗资源下沉到基层是不相符合的。甚至会加剧社会性住院问题和资源的浪费。因此从长远看，要引导护理服务向更低成本的社区和家庭转移，合理配置资源。

4.1.4 分散的支付标准影响了制度的公平性 现行的长期护理保险对采用何种评判标准和评分标准来界定失能并没有一个统一的定论。例如青岛采用《日常生活活动能力评定量表》，以低于60 分作为给付的条件。长春的评估量表除《日常生活活动能力评定量表》外，还采用了《综合医院分级护理指导意见（试行）》和体力状况评分标准（卡式评分KPS），并以低于40 分作为给付条件。由于支付标准不统一，对于失能和重度失能的界定也不统一，给付待遇也不同，这就造成了制度公平性的缺乏。

4.2 优化长期护理保险制度的具体实施措施

4.2.1 扩大保障范围 一是要扩大长期护理保险的覆盖范围，将主要覆盖城镇职工和重度失能老人逐步扩展到失能失智群体及慢性病人群，最终建立覆盖全体居民的长期护理保险制度。二是要与养老、医疗、护理产业构建良性的互动关系，满足长期性照顾和护理需求，在养老机构、社区养老及居家养老中融入护理服务，避免只关注医疗护理而忽略生活照护。

4.2.2 拓宽筹资渠道 从资金筹集层面来看，我国长期护理保险应建立社会化、多渠道的筹资机制。随着老龄化现象的不断加剧，要推动长期护理保险制度的可持续发展，构建科学合理的筹资机制是关键。实行社保模式必然强调权利与义务相对应的原则，各方筹资主体要承担相应的责任，其中政府要作为制度设计和监管的主体，要把控全局，并给予一定的财政补助，通过社会救助的方式满足在最低生活线以下人群的护理需求。单位缴费在筹资渠道中是至关重要的，但是并非所有人群都享受到单位缴费。这里特别要强调个人的缴费义务，为政府和医保基金减负。但是仅强调这几方主体缴费是不合理的，要在此基础上发挥福利公益金、福彩和社会捐赠的筹集作用，建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。

4.2.3 完善服务体系 要构建科学有效的长期护理保险制度，保障和服务二者不可或缺，就目前的服务体系来说是不完善的，要实现服务供给与需求相平衡的目的，就必须建立高效的服务输送体系。发挥居家护理和社区护理在长期护理保险中的基础性作用，发展以居家护理为基础、社区护理为依托、机构护理为支撑的服务项目，实现需求与供给的多样性。其次要将社会资本流向服务领域，弥补居家服务与社区服务的不足，形成多元化的服务供给体系［9］。

4.2.4 丰富给付内容 一是要建立科学合理的评估机制。我国应借鉴国外的模式进行分级评估，单一的评估标准不利于长期护理保险的发展，因此需要建立一套科学可行的评估机制，并按不同的评分标准划分等级，不同等级提供不同的护理服务、待遇给付和给付限额。二是实行多样化的给付方式，目前失能群体最需要的保障就是能够提供基本的医疗护理和生活照料，因此要以护理服务为主，现金给付为辅的方式进行给付，除此之外，鼓励中年群体和低龄化群体在各种因素允许的情况下向需要护理的群体提供免费的服务，同样这些群体需要的时候也可享受同样的免费服务。多样化的给付方式不仅满足了不同群体的护理需求，而且节约了成本，促进了医疗资源的合理配置。