MRI诊断高强度聚焦超声治疗子宫体外平滑肌瘤疗效价值＊

1.山东省济南市第二妇幼保健院放 射科 (山东 济南 271100)

2.南京中医药大学附属南京医院 (南京市第二医院)放射科 (山东 济南 250021)

3.山东省医学影像学研究所介入科 (山东 济南 250021)

郑春峰1 许传军2 张 垒3

子宫平滑肌瘤好发于35岁以上女性群体，该年龄段子宫平滑肌瘤临床发病率高达20%～30%[1-3]。女性子宫体外产生平滑肌瘤相对较为罕见，包括腹腔、宫颈、宫旁以及盆腔其余脏器，有的甚至转移至肺。子宫体外平滑肌瘤一般和子宫平滑肌瘤序贯或者同时存在，虽然生长部位比较特殊，但大多数影像学表现具有非常鲜明的特点。高强度聚焦超声(High-Intensity Focused Ultrasound，HIFU)已经在子宫平滑肌瘤治疗中得到广泛应用[4-5]。现阶段，子宫平滑肌瘤监测方法主要为常规磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、超声。本文旨在探讨MRI诊断HIFU治疗子宫体外平滑肌瘤疗效的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2018年2月本院40例(共102个肌瘤)行HIFU治疗的子宫体外平滑肌瘤患者，纳入标准：①首次发病，影像学检查为子宫体外平滑肌瘤，并经手术病理证实；②同意行HIFU治疗，具有治疗适应症；③签署研究知情同意书。排除标准：①短期内患者子宫肌瘤迅速生长；②伴随其他妇科疾病，包括阴道炎、阴道严重出血、盆腔炎等；③腹部纵行瘢痕；④处于妊娠期或者哺乳期妇女；⑤存在MRI检查或者麻醉禁忌。患者年龄30～68(52.46±7.08)岁，包括26例绝经与14例未绝经患者，病程8个月～2年，平均(1.04±0.15)年。

1.2 方法 HIFU治疗：选择聚焦超声肿瘤治疗系统(型号：JC型，购自重庆海扶科技股份有限公司)。运行参数：换能器直径为20cm，换能器频率为0.8MHz，换能器功率调节范围0～400W，物理学焦域设置为1.5mm×1.5 mm×1.5mm，焦距为18cm，并且引导超声频率为3.5MHz。利用换能器准确找到肌瘤位置；予以治疗时结合患者对辐照能量的实际反应、实时监控超声了解到的病灶灰度变化合理调整剂量以及节奏，当完全覆盖肌瘤后停止治疗。

MRI检查：采取MRI 成像设备(型号：东芝Atlas 1．5T超导型)，分别在治疗前与治疗后1d设置相同扫描参数开展弥散加权成像(Diffusion weighted Imaging，DWI)、T1WI、T2WI以及T1WI对比剂增强扫描。检测肌瘤长径(D1)、前后径(D2)与左右径(D3)，然后算出病灶体积：V=0.5233×D1×D2×D3、靶肌瘤消融率(等于肌瘤消融体积值与肌瘤体 积值百分比)、肌瘤消融体积(等于完全无对比剂灌注区之内体积)。于T2WI加权矢状位影像图上测量患者腹直肌T2WI信号强度(SI)，选择病灶最大层面前点、后点、上点、中点与下点共五个点(注意每个点测量面积控制为40mm2左右)测量T2WI SI，然后取平均值，进行MRI-T2WI信号强度比(SIR)(病灶T2WI SI与腹直肌T2WI SI比值)、T2WI信号均匀度(即为T2WI SI标准差)的计算；于MRI DMI横断位影像图上同样取病灶最大层面上五个点测量ADC值，然后取平均数；结合MRI增强扫描后病灶与子宫肌层具体强化程度对比评估病灶血供类型，其中血供丰富：≥子宫肌层，少血供：＜子宫肌层。结合各靶肌瘤消融率以及肌瘤信号均匀度、T2WI SIR、T2WI SI与ADC关系进行阈值确定。术后6个月复查MRI。

1.3 观察不同MRI参数 (ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、信号均匀度以及血供类型)肌瘤消融率，术后6个月复查MRI，按照消融疗效分为未完全消融组与完全消融组，比较2组一般资料(年龄、病程、是否绝经等)与MRI参数，分析其与疗效相关性。完全消融疗效标准[6]：经复查发现无复发肿瘤组织，反之则为未完全消融。

1.4 统计学分析 采取SPSS19.0软件处理数据，计数资料以率(%)表示，使用χ2检验；计量资料以(±s)表示，使用t值检验；相关性分析利用Pearson检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 不同MRI参数肌瘤消融率比较(±s)

表1 不同MRI参数肌瘤消融率比较(±s)

项目 肌瘤数(个) 消融率(%) t值 p值ADC(10-3mm2/s) 3.112 0.002＜1.4 72 89.25±10.36 ≥1.4 30 82.47±9.15 MRI-T2WI SIR 2.940 0.004＜1.5 62 89.96±11.24 ≥1.5 40 83.74±9.02 MRI-T2WI SI 3.759 ＜0.01＜200 68 89.69±10.42 ≥200 34 81.73±9.36 T2WI信号均匀度 3.618 0.001＜20 47 89.14±9.85 ≥20 55 82.34±9.12 血供类型 4.709 ＜0.01丰富 32 80.06±8.95 少 70 89.73±9.91

表2 2组一般资料与MRI参数比较[n(%)，±s]

表2 2组一般资料与MRI参数比较[n(%)，±s]

组别 年龄 病程 是否绝经 ADC(10-3 MRI-T2WI MRI-T2WI T2WI信号 血供类型 (岁) (年) 是 否 mm2/s) SIR SI 均匀度 丰富 少完全消融组(n=30) 53.02± 1.01± 20(66.67) 10(33.33) 1.17± 1.40± 173.95± 16.38± 8(26.67) 22(73.33)完全消融组(n=30) 7.13 0.16 0.15 0.23 20.47 2.13 未完全消融组(n=10) 52.17± 1.12± 6(60.00) 4(40.00) 1.56± 1.62± 208.36± 21.57± 7(70.00) 3(30.00)未完全消融组(n=10) 7.02 0.19 0.20 0.28 24.69 2.74 t值/χ2值 0.328 1.798 0.000 6.543 2.482 4.374 6.209 4.302 p值 0.745 0.080 1.000 ＜0.01 0.018 ＜0.01 ＜0.01 0.038

表3 MRI参数与消融疗效相关性分析

图1 患者，女，52岁，HIFU治疗前MRI检查显示子宫右侧存在类圆形肿物，T2WI压脂序列表明病变组织为不均匀高信号；图2 HIFU治疗后MRI-DWI检查显示病灶区域表现为中心呈稍低信号。

2 结 果

2.1 不同MRI参数肌瘤消融率比较 见表1。ADC＜1.4×10-3mm2/s消融率明显高于ADC≥1.4 ×10-3mm2/s肌瘤(P＜0.05)，MRI-T2WI SIR＜1.5消融率明显高于MRI-T2WI SIR≥1.5肌瘤(P＜0.05)，MRI-T2WI SI＜200消融率明显高于MRI-T2WI SI≥200肌瘤(P＜0.05)，T2WI信号均匀度＜20消融率明显高于T2WI信号均匀度≥20肌瘤(P＜0.05)，血供类型少的消融率明显高于血供丰富肌瘤(P＜0.05)。

2.2 2组一般资料与MRI参数比较 见表2。40例患者中，完全消融30例，未完全消融10例；完全消融组ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信号均匀度明显小于未完全消融组(P＜0.05)，血供少所占比例明显高于未完全消融组(P＜0.05)。

2.3 MRI参数与消融疗效相关性分析 见表3。ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信号均匀度、血供类型与消融疗效呈负相关性(P＜0.05)。

2.4 病例分析 图1-2。

3 讨 论

HIFU治疗肿瘤机制主要基于热效应，由于肌瘤结构与功能方面具有不均质性，存在血供差异，故不同病灶对超声吸收能力亦具有很大差异，最终影响消融率。相关研究指出，主要构成成分是平滑肌纤维束的子宫体外平滑肌瘤MRI信号特征呈现T2WI均匀低信号，并且以均匀强化为主；主要构成是排列非常紧密细胞团子宫体外平滑肌瘤MRI信号特征呈现T2WI均匀稍高信号并且均匀强化为主；退变型肌瘤表现T2WI不均匀高信号，主要为周边或者有轻度强化[7-9]。肌瘤T2WI信号强度与其里面平滑肌细胞数具有线性正相关性，故肌瘤不同MRI参数值主要由肌瘤结构以及功能决定[10-11]。本组研究显示，ADC＜1.4×10-3mm2/s、MRI-T2WI SIR＜1.5、MRI-T2WI SI＜200、T2WI信号均匀度＜20、血供类型少的消融率明显高于ADC≥1.4×10-3mm2/s、MRI-T2WI SIR≥1.5、MRIT2WI SI≥200、T2WI信号均匀度≥20肌瘤、血供丰富肌瘤，与廖铃等[12]研究结论一致。说明肌瘤内部成分与具体分布情况会直接影响HIFU治疗肌瘤的消融效果。对于T2WI高信号肌瘤而言，由于平滑肌细胞数目多且含水量高，使得超声能量难以沉积，同时由于水比热容高，在取得相同热量情况下温度上升缓慢，故在短时间内出现凝固性坏死非常困难。多血供并且信号不均匀子宫体外平滑肌瘤消融率显著小于少血供并且信号不均匀或者是信号均匀肌瘤，主要由于组织凝固性坏死和高强度超声能量沉积存在密切联系，肌瘤组织血流灌注调节中的冷却效应能对超声能量沉积产生影响，组织里面温度升高时能够产生血管扩张、血流增加与流速加快现象，以此带走部分热量，故肌瘤组织和邻近正常组织交界部位、肌瘤边缘血流情况主要受到热凝固性坏死范围影响，血流冷却效应对具有少血管肌瘤组织、相对缺血肌瘤病灶中心影响较小，故血供丰富肌瘤HIFU消融率显著低于少血供肌瘤[13-15]。本次研究中，完全消融组ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信号均匀度显著低于未完全消融组，血供少所占比例显著高于未完全消融组，表明ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信号均匀度与血供类型均为患者HIFU疗效影响因素。经相关性分析发现，ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信号均匀度、血供类型与消融疗效呈负相关性，提示ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI与T2WI信号均匀度小且子宫体外平滑肌瘤血供少的患者HIFU疗效更好。

综上，MRI检查可为HIFU治疗子宫体外平滑肌瘤疗效评估提供有效指导，ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI与T2WI信号均匀度小，血供少的肌瘤消融治疗效果更好。