18F-FDG PET-CT在鼻咽癌诊断及预后评估中的应用价值＊

陕西省渭南市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 (陕西 渭南 714000)

赵海军 宋建涛 田 红王向锋

鼻咽癌[1](Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)一种常见的头颈部肿瘤，该病具有明显的地区性，常见于国华南地区。研究表明我国临床所见NPC绝大部分病理类型为未分化型或低分化型非角化性癌，比例高达到95%以上，其平均自然生存时间约为18.7个月[2-3]。早期诊断和早期治疗是提高NPC疗效的关键[4]。患者鼻咽结构较为复杂正常组织的炎症水肿及纤维化瘢痕的形成会在一定程度上掩盖肿瘤形态学上的变化，使解剖成像方法诊断效能进一步降低[5]。正电子发射层析成像/计算机层析成像(Positron Emission Tomography/Computer Tomography，18F-FDG PET/CT)是一种目前较为先进的医学影像技术，也是目前临床上使用最多的诊断手段之一[6]。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)可以提供准确的解剖图像同时可以通过肿瘤代谢显像进行准确的肿瘤诊断[7]。本研究观察了18F-FDG PET-CT在NPC诊断及疗效评估中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年6月间来医院检查疑似为NPC的患者145例，男78例，女67例；年龄23～67岁，平均(45.13±10.25)岁；体质量40～82kg，平均(61.28±8.59)kg；临床病理检查：其中检查为阴性患者50例，确诊为NPC的患者95例，低分化鳞状细胞癌90例，泡状核细胞癌5例。

纳入标准：(1)患者均使用病理活检确诊；(2)无恶性肿瘤病史；

(3)患者精神正常且患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)卡氏(KPS)评分＜80分；(2)治疗前存在精神异常患者；(3)合并二重癌患者。(3)3月内接受放疗 治疗。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT 检查方法：所有患者均在放疗前及放疗后一周行18F-FDG PET-CT显像(PETCT购自美国GE公司，型号：DiscoveryLS；回旋加速器购自美国GE公司，型号：Mintrace)，所有患者禁食6小时以上，检查当日常规测定血糖，空腹血糖＜6.0mmol/L。静脉注射显像剂18F-FDG，注射后平静卧床休息45至60min，扫描前排空膀胱，嘱患者饮水500mL使充盈胃腔。首先进行螺旋CT扫描，管电压为120 kV，管电流为200mA，范围从颅顶至股骨上段，再以2D模式进行 PET扫描，每个床位采集4min，共采集6至7个床位，采集结束后进行图像重建和图像融合，分别得到全身冠状、矢状、横断面的CT、PET及PET-CT融合图像。

1.2.2 MRI检查方法：采用3.0T核磁共振仪(购自美国GE公司；型号：AVANCEⅢ HD)常规横断位、冠状位及矢状位扫描MRI扫描，检查序列包括T1WI Gd-DTPA增强扫描，强扫描静脉团注Gd-DTPA剂量0.1mmol/kg，翻转角0。，层厚/层距=5mm/1mm；矩阵=256×192，FOV=24×24，NEX=2，采用标准头部正交线圈，横断面平扫扫描范围自额窦上缘至锁骨水平。

1.2.3 放疗治疗方法：对患者行调强放疗，利用直线加速器 6MV-X线，鼻咽DT70-80Gy，颈部阳性淋巴结DT66-70Gy，颈部阴性淋巴结引流区做预防照射DT50-56Gy，常规分割2Gy/次。靶区勾画在CT面罩固定及CT平扫+增强扫描3mm图像基础上，参考MRI及 PET-CT显像勾画大体肿瘤靶区，临床靶区根据GTV的范围及肿瘤生物学行为确定，约在GTV基础上外扩1cm，计划靶区在CTV基础上外扩3mm。所有病人均在周一至周五放疗5次/周，治疗次数为35次。

1.2.4 一年无病生存期分析：选取NPC原发灶放射性摄取最高处勾画感兴趣区(region of interest，ROI)，若治疗后病灶全部消失则取与前次感兴趣区相同位置测量，自动计算最大标准摄取值(maximum standardzed uptake value，SUVmax)，计算SUVmax和患者一年无病生存率关系。SUVmax为SUV最大值，其计算公式：标准摄取值(SUV)=局部组织的18F-FDG放射性活度(Bq/g)/注射的18F-FDG放射性活度(Bq)/体重(g)。

1.2.5 显像方法

1.2.6 评价指标：对两组18F-FDG PET-CT诊断结果进行统计，并计算测方式的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性时预测值。其中灵敏度=真阳性/(假阴性+真阳性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；准确性=(真阳性+真阴性)/总人数×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%；

PET-CT 显像图像以目测原发灶放射性分布明显高于周围组织或对侧为阳性，等于或低于周围组织或对侧为阴性。

1.3 统计学分析 本研究统计学采用SPSS20.0软件对数据进行处理和分析作图，计量资料使用(±s)表示，组间比较采用t检验方差分析使用(Analysis of variance)，计数资料用率表示，用χ2检验，其中P＜0.05即表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种检测方式诊断效率比较 PET-CT诊断的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.78%、95.78%、90.00%、94.79%和91.83%显著高于MRI诊断的77.93%、83.15%、68.00%、83.15%和68.00%，且差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1-2。

表1 PET-CT及MRI诊断效率(n)

表2 PET-CT及MRI诊断效果(%)

图1 SUVmax预测预后的ROC曲线分析；图2-7 治疗前后CT影像学表现。图2、4、6 为放疗后PET-CT成像，右侧咽隐窝变浅消失，鼻咽部弥漫性放射性分布轻度增高，未见异常局灶性放射性分布浓聚；图3、5、7 为放疗前MRI成像；PET-CT阴性；MRI 右侧壁软组织肿块，鼻咽部放射性分布浓聚。补充影像学表现

2.2 鼻咽癌患者预后分析 95例1年无病生存60例(63.16%)，非无病生存35例(36.84%)，其中复发18例(18.94%)，转移11例(11.57%)，死亡6例(6.32%)。

2.3 SUVmax预测1年无病生存期的ROC曲线分析 SUVmax预测1年无病生存期的ROC曲线分析95例鼻咽癌患者，治疗前SUVmax为(4.95±0.75)显著高于治疗后SUVmax的(2.93±0.36)。ROC曲线分析治疗后SUVmax预测1年无病生存期价值(见图1)，SUVmax最佳截点值2.5，AUC面积为0.754，敏感度和特异度分别为79.5%、83.5%。以SUVmax2.5作为临界点分为SUVmax＜2.5组51例和和SUVmax≥2.5组44例，其中SUVmax＜2.5组1年无病生存39例(76.47%)高于SUVmax≥2.5组的21例(47.72%)(P＜0.05)。

2.3 鼻咽癌治疗前后CT影像学表现 患者罗某，年龄38，性别男，确诊为鼻咽癌，放疗后疑似复发，使用MRI检测为阳性，使用PET-CT检测为阴性，病理活检结果为阴性。由图片可以发出放疗前患者PET-CTB成像可见顶后壁结节状隆起，顶后壁放射性分布异常浓聚，放疗后患者PET-CTB成像可见鼻咽部放射性分布均匀、对称，未见异常局灶性放射性分布浓聚灶，见图2-7。

3 讨 论

3.1 诊断 NPC是临床常见疾病，由于其位置较深和结构复杂诊断有一定的困难，NPC早期病变或与咽部良性病变也较难鉴别[8]。 目前早期检测CT或MRI为主，其中MRI对颅底骨皮质缺损区的低信号显示较好，对于骨髓的侵润能更好地显示其边缘轮廓[9]。当斜坡等结构出现皮质完好而髓质破坏时，MRI可以敏感反映骨髓受侵，增强后出现受侵犯骨质异常强化。但组织纤维化或局部水肿可能影响其成像，出现误诊。赵乐勇等[10]研究表明：诊断NPC时出现假阳性，可能与放疗后炎症、组织纤维化或局部水肿有关，使用18F-FDG PET/CT可以利用肿瘤组织代谢旺盛，而坏死纤维组织代谢极低的特点来提高诊断的准确性[11]。智生芳等[12]研究表明：PET/CT诊断的卵巢癌的敏感性为 100%、特异性为89.5%，高于单独使用MRI。田月丽等[13]研究表明：PET早期复发有很高的灵敏度可以达到80%～100%也可以达到较高特异度64%～100%。本研究中可以发现使用PET-CT诊断的效能显著高于MRI诊断效能。使用PET-CT诊断效能较高其原因可能是PET/CT 主要是利用18FFDG在人体内对正常组织和肿瘤组织糖代谢摄取差异来显像的，由于18F-FDG进入人体恶性肿瘤细胞后无法进一步分解，会在肿瘤细胞内大量积聚，导致恶性肿瘤细胞代谢增高，使得其诊断效能高于常规MRI。刘会林等[14]研究得出PET-CT 诊断的准确度、灵敏度、特异度高于MRI诊断，与本研究相一致。乐亚丽等[15]研究得出PET-CT诊断阳性预测值和阴性预测值高于MRI诊断，与本研究相一致。

3.2 预后评估 SUVmax使用肿瘤降解氟代脱氧葡萄糖解速率的特点，评价肿瘤是否为恶性肿瘤的标准。SUVmax值越高说明肿瘤代谢明显活跃，增殖分化较慢。Morita等[16]研究表明SUVmax值和肿瘤活性成正比。本研究中发现治疗后的SUVmax显著低于治疗前的SUVmax值，说明治疗后肿瘤活性得到了显著抑制。本实验采用调强放疗通过调节每个照射野内不同位置的射线强度，实现差异化照射，使剂量在靶区分布的高度适形，能有效减少正常组织受照剂量。

本研究ROC曲线分析得出，SUVmax最佳截点值2.5，AUC面积为0.754，敏感度和特异度分别为79.5%、83.5%。SUVmax＜2.5组1年无病生存率为76.47%高于SUVmax≥2.5组的47.72%，说明SUVmax与患者预后关系密切。Akimoto等[17]研究表明：SUVmax值可以有效预测患者预后，且与肿瘤患者预后关系密切，与本文结论相一致。Park[18]研究得出：SUVmax和患者预后有密切关系，与本研究得出结论相一致。本研究分析了SUVmax值与患者一年无病生存的影响，发现SUVmax值为2.5时患者生存率较高，其曲线下面积较大。张晖等[19]研究表明：COX比例风险回归模型分析显示，根据 SUVmax可以灵敏预测生存率，同时表明18F-FDG的摄取的SUVmax值可能是影响预后的因素之一。

综上所述，18F-FDG PET-CT在NPC诊断及评估中比MRI具有更好效能，此外，18F-FDG PET-CT可反应鼻咽癌患者放疗后SUVmax变化，且对短期预后有一定预测价值。