经直肠超声引导下徒手经会阴前列腺穿刺在前列腺病变中的应用

王 涛，马丹丹，杨 明，刘卫勇

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）南区超声医学科，安徽 合肥 230031

据国家癌症中心2019年全国癌症报告显示，随着人口老龄化的不断发展以及我国医疗水平的进步，前列腺癌占我国男性恶性肿瘤第6位，发病占比上升了0.1%，死亡率也位居男性恶性肿瘤死亡率前10［1］。其5年生存率也较美国等发达国家存在较大差距［2］，主要原因可能与临床就诊早期病例少、早期临床诊断难度大等关系密切，早诊断早治疗成为临床关键。血清前列腺特异性抗原（PSA）已普遍应用于临床对于前列腺癌的筛查以及术后监测［3］，而超声引导下前列腺穿刺活检已成为前列腺癌诊断的可靠方法以及金标准。目前较为广泛采用的穿刺方式为经直肠前列腺穿刺，但操作前需灌肠准备，而经会阴前列腺穿刺病人痛苦较小，术后血尿、感染、发热、疼痛、尿潴留等并发症发生率较低，优势明显，已经成为近年来热门的穿刺发展方向［4-7］。经会阴前列腺穿刺按中国专家共识分为10针及12针系统穿刺法，但对于部分前列腺体积较大以及早期病变，穿刺点往往也会存在一定的漏诊率。本研究在12针系统穿刺法基础上增加对前列腺内可疑回声穿刺活检，并回顾性分析62例徒手经会阴前列腺穿刺术患者的临床及病理资料，探讨其对于前列腺癌诊断的可行性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月～2020年1月在中国科学技术大学附属第一医院南区就诊的临床疑似前列腺癌并行经直肠超声（TRUS）引导下经会阴前列腺穿刺活检62例患者。纳入标准：血清PSA＞4 ng/mL；直肠指检疑诊前列腺占位；影像学检查疑诊前列腺占位。排除标准：患者处于急性感染期；严重心肺疾病、出血性疾病；既往有明确前列腺癌病史；其他不适合经会阴临床操作病史。患者年龄54～83岁（68.2±8.0岁），前列腺总体积15.2～162.19 mL（50.79±29.09 mL），前列腺周缘区体积6.76～61.76mL（25.41±12.19mL）。血清PSA1.27～182.4μg/L（30.35±41.48 μg/L）。依照最终病理结果将患者分为前列腺癌组和前列腺良性病变组，其中前列腺癌组25例，均为男性，年龄55～82岁；前列腺良性病变组37例，均为男性，年龄54～83岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 选用HITACHIARIETTA60超声诊断仪，配经直肠双平面探头（型号C41L47RP）。美国Bard18G一次性自动活检装置。

1.2.2 活检方法步骤 （1）所有患者术前均签署知情同意，明确操作风险及可能存在的并发症。并行凝血功能、血常规、尿常规及心电图等检查，排除凝血系统障碍、急性感染及严重心肺疾病等疾病，无需肠道准备及抗生素的预防性使用。服用抗凝、扩血管药物患者需停药1周；（2）患者取截石位，臀部垫高，阴囊睾丸托起，首先行直肠指检，判断前列腺硬度及有无明显结节。经直肠缓慢放入双平面超声探头，先二维观察记录前列腺的大小（高×宽×长）、形态、内部回声、有无钙化及钙化大小等，重点观察前列腺双侧周缘区有无异常回声结节，测量记录其大小、位置以及内部血流情况；（3）会阴部消毒3遍，铺无菌单，TRUS引导下前列腺周围阻滞，1%利多卡因自会阴部逐渐浸至前列腺包膜处。一人手持双平面探头并实时引导穿刺医生对前列腺双侧周缘区外侧、双侧周缘区外侧偏前、双侧周缘区中部、双侧周缘区旁正中、双侧尿道旁、双侧移行区各穿刺一针，共12针，最后对前列腺内可疑回声穿刺X针。少部分病变典型者为减轻患者痛苦，适当减少穿刺针数。取得活检组织按不同穿刺点置入10%福尔马林溶液固定，标记后送病理学检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验，计数资料采用百分比表示，行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例患者均穿刺顺利。前列腺癌组25例患者病理类型均为前列腺腺癌（包括腺泡癌）（图1A），前列腺良性病变组37例患者病理提示正常前列腺组织、腺体及间质增生、肌肉以及纤维组织（图1B）。本研究共取得709条前列腺组织，平均穿刺11针，其中145条病理结果为前列腺癌，108条（75%）位于前列腺周缘区穿刺点，37条（25%）位于前列腺移行区穿刺点。癌组织占比穿刺取得标本组织长度大于50%的有81条（56%）。两组间年龄、前列腺总体积以及前列腺周缘区体积差异无统计学意义（P＞0.05，表1），两组间血清PSA含量有差异，前列腺癌组较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

经直肠二维超声检查，20例患者未发现明显异常结节而提示前列腺增生，其中4例病理结果为前列腺癌；其余42例患者超声共发现28个低回声结节（结节最大径≤10 mm，图2A），23个低回声区（最小径＞10 mm，图2B），1个高回声区（图2C）。部分患者多发，最多者4个，前列腺正常结构不清（图2D）。两组病例间前列腺不同大小低回声分布之间差异有统计学意义（χ2=13.939，P＜0.05）。最大径≤10 mm的低回声结节多出现在前列腺良性病变组，前列腺癌组多表现为较大的低回声区（表2）。

表2 直肠二维超声检查结果Tab.2 Results of transrectal ultrasonography

3 讨论

前列腺癌的目前临床诊断主要依靠直肠指诊、前列腺超声、盆腔MRI检查以及血清PSA检测，随着超声仪器及检查技术的发展进步，TRUS引导下前列腺穿刺活检已成为诊断前列腺癌的主要手段［8］。血清PSA是由前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白［9］，其表达水平对前列腺良恶性病变的鉴别提供重要依据，临床上将PSA＞4 μg/L作为诊断前列腺癌的临界值［10］，但一部分前列腺增生和前列腺炎症患者也可出现PSA的异常升高，与前列腺癌患者发生重叠［11-12］，本研究中两组患者前列腺PSA水平均有不同程度升高，但前列腺癌组患者PSA水平更高，且二者间差异有统计学意义。本研究对象中有8例患者经直肠前列腺超声检查提示弥漫性前列腺癌，其血清学PSA水平均较高，可能与研究结果有关。

前列腺癌好发于前列腺周缘区［13-14］，二维超声对前列腺以及移行区大小进行测量，通过高×宽×长×0.52公式分别计算二者体积，再相差即得到前列腺周缘区体积，对比分析发现前列腺良恶性病变两组周缘区体积及前列腺总体积间差异均无明显统计学意义。有文献对PSA在4～10 μg/L之间的患者进行研究，结果表明前列腺癌患者周缘区体积显著大于前列腺良性病变组［15］。Porcaro等［16］对564例PSA＜10 μg/L的患者研究表明，前列腺体积指数（中央区/周缘区）越高的患者，患前列腺癌风险越低。可能由于本研究样本较少且PSA水平相对较高，且穿刺结果中部分癌变区位于移行区，有待在以后继续积累样本进一步研究。

经会阴部前列腺穿刺，穿刺针方向平行于直肠，穿刺前列腺周缘区时可保证取得组织大部分为周缘区组织，且避免了对于尖端部的遗漏［17-18］，本研究取得标本中，病理为前列腺癌的穿刺标本中75%穿刺部位均位于前列腺周缘区，且癌组织占比标本组织长度大于50%的标本占大部分（56%），也反应了经会阴前列腺穿刺术能较多的取到前列腺周缘区组织，从而提高检出率。另外，经会阴部前列腺穿刺另一优势是对于前列腺可疑病变区域直观准确的目标性穿刺，本研究中经直肠超声共发现52个异常回声，均穿刺成功，对比分析发现不同大小的低回声其病理成分不同，且差异有统计学意义，前列腺癌多表现为最小径＞10 mm的低回声区。有研究分析不同形态低回声的良恶性，结果显示带状以及肿块状低回声是超声对于前列腺癌的重点穿刺方向［19］，与本研究结果相近。分析原因可能与前列腺癌浸润性生长，速度较快有关。低回声较大且多发时容易浸润性破坏前列腺正常组织结构，导致前列腺内部结果不清，形成弥漫性前列腺癌［20］。而对于前列腺内较小的低回声结节，其往往大部分为良性病变，与Gosselaar等［21］的研究结果相似。

本研究中另有一患者右侧移行区见范围32 mm×21 mm的高回声区，边境尚清，不规则，内部回声不均匀，共靶向穿刺两针，病理提示前列腺腺泡癌以及前列腺间质纤维组织增生，因间质成分及纤维组织反射界面较大而表现为高回声。因结节较大，内部可同时存在良恶性病变，说明前列腺内不均匀高回声区同样值得注意。虽然前列腺异常回声目标性穿刺及其重要，但本研究中仍有4例患者经直肠超声检查未见明显异常诊断为阴性，穿刺病理结果提示前列腺癌，这也充分表明12针系统穿刺法的举足轻重以及必不可少。随着超声造影的发展进步，也有学者将其运用在前列腺的穿刺活检中。超声造影可显示前列腺病灶内血流灌注情况，反映病灶内微血管的分布和构成，其诊断前列腺癌的敏感度57%～83%，特异性67%～88.37%［22-24］。本研究未能对不同大小低回声区域内血流情况进行对比分析，将在以后病例的不断收集中进一步研究。

综上所述，经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺因其无需特殊术前准备，病人痛苦小，对于前列腺周缘区穿刺优势性以及可疑病变区域直观准确的目标性穿刺等特征，值得临床进一步推广。