头颈不同部位结外非霍奇金淋巴瘤的病理及影像学特征比较

黄丹丹，杨全新，黄 玮，张秋娟

西安交通大学第二附属医院医学影像科，陕西 西安 710004

淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL），HL绝大多数起自淋巴结，仅少数发生于结外（约5%），而NHL约30%起自结外，头颈部是继消化道之后结外NHL最好发的位置［1］。咽淋巴环是头颈部NHL常累及的部位［2-3］，既往研究发现发生于咽淋巴环的NHL在临床特征、治疗及预后等方面与其它部位的NHL存在差异［4-6］，具有独特的临床特点及预后。影像学检查能够准确显示NHL的部位、范围、淋巴结累及等信息，对NHL术前临床分期及治疗方案的选择有重要参考价值，咽淋巴环NHL与头颈部咽淋巴环外NHL在影像学上可能存在差异，进而对二者的治疗及预后存在影响。以往影像学研究对于头颈部结外NHL的报道多集中在单个部位NHL的影像表现及鉴别诊断，或者将头颈部多个部位结外NHL作为一组来分析其临床特点及各个部位的影像表现［7-13］，未见有关咽淋巴环NHL与头颈部咽淋巴环外NHL影像特点比较的研究。本研究收集49例头颈部结外NHL病例的影像资料，并与病理结果进行对照，比较头颈部咽淋巴环及咽淋巴环外NHL的病理及影像特点，以提高大家对头颈部结外NHL的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月～2019年9月本院收治的49例头颈部结外NHL患者的临床及影像学资料，所有病例均经病理学证实。其中男31例，女18例，年龄9～82岁（平均55.7岁）。病变位于咽淋巴环者21例；位于咽淋巴环外者28例，其中鼻腔17例、鼻窦5例、眼眶5例、腮腺1例。患者行影像检查之时均未经治疗。本研究经西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

49例中5例仅行CT检查、16例仅行MRI检查、28例同时行CT及MRI检查；20例行CT或MRI增强检查。

CT平扫采用GE LightSpeed 64排或SIEMENS SOMATOM Definition Flash双源螺旋CT扫描机，层厚1.25 mm，层间距1.25 mm，所有病例均行相应部位轴位扫描；增强采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash双源进行扫描，经肘静脉推注对比剂碘海醇50～80 mL，速率3 mL/s。MR采用GE Signa HDxt 3.0 T磁共振扫描仪，相控阵头线圈。扫描序列包括常规轴位T1WI、轴位T2WI脂肪抑制序列、冠状位或矢状位T2WI脂肪抑制序列；增强扫描注射对比剂马根维显0.2mL/（mmol·kg），扫描序列包括T1WI轴位及冠状位扫描，层厚5.00 mm、层间距6.00mm。

1.3 图像分析

由两名具有头颈部影像诊断经验的影像科医生对本组病例的CT及MRI图像进行分析，主要包括病变形态，信号或密度；邻近组织浸润与否；颈部淋巴结是否肿大。本组病例病变的形态分为肿块型和弥漫浸润型。肿块型：病变向腔内生长，范围局限，对邻近组织结构以推移为主（图1～2）；弥漫浸润型：病灶范围较弥漫，形态不规则，或呈铸型，无明确界限［7-9］（图3～5）。

1.4 统计学分析

应用SPSS21.0软件进行统计分析，采用卡方检验分析咽淋巴环、咽淋巴环外NHL的病变形态、邻近组织侵犯、颈部淋巴结肿大等情况的差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 发病部位与组织病理学类型

本组49例结外NHL中，位于咽淋巴环者以弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）最为常见，共16例（76.2%），套细胞淋巴瘤2例（9.5%）、NK/T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤各1例（4.8%）、无明确分型的T细胞淋巴瘤1例。位于咽淋巴环以外者以NK/T细胞淋巴瘤最为常见，共13例（46.4%），其中12例发生于鼻腔；其次为DLBCL，共8例（28.6%），其中5例发生于鼻窦；间变性大细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤及黏膜相关淋巴瘤各1例（3.6%），无明确分型的B细胞淋巴瘤2例，无明确分型的T细胞淋巴瘤2例（表1）。

2.2 影像学表现

2.2.1 咽淋巴环NHL 病变以局限肿块型多见（17/21，81.0%），病理类型多为DLBCL（13/17，76.5%）；弥漫浸润型4例（4/21，19.0%），其中3例为DLBCL、1例为T细胞淋巴瘤；与邻近肌肉组织相比，CT平扫呈稍低密度；MRI表现为等T1长T2信号；增强表现为轻中度强化，信号均匀。邻近组织情况：1例患者咽旁间隙受累，表现为间隙模糊、邻近肌肉肿胀；其余患者病灶周围组织未明确累及。颈部淋巴结肿大：21例患者中有17例出现单侧或双侧颈部间隙淋巴结肿大，且绝大多数为DLBCL（13/17，76.5%）。

2.2.2 咽淋巴环外NHL（1）肿瘤位于鼻腔者，病变多数表现为弥漫浸润型（15/17，88.2%），病理类型多为NK/T细胞淋巴瘤（10/15，66.7%）；肿块型2例（2/17，11.8%），病理类型为NK/T细胞淋巴瘤；与邻近肌肉组织相比，CT平扫病灶呈等密度，MRI表现为等T1等T2或等T1稍长T2信号；增强呈中度或明显强化，强化不均匀。邻近组织情况：17例患者中有16例伴周围组织结构累及，主要有鼻中隔、鼻骨、鼻甲、副鼻窦、眼眶、面部皮肤侵犯或骨质破坏。颈部淋巴结肿大：17例患者中有1例出现颈部淋巴结的肿大，为DLBCL；（2）肿瘤位于鼻窦者，病变肿块型4例（4/5，80.0%），弥漫型1例（1/5，20.0%），均为DLBCL；与邻近肌肉组织相比，CT平扫病灶呈等密度；MRI表现为等T1稍长T2信号；增强呈轻度强化，强化欠均匀。邻近组织情况：5例患者均伴周围组织结构累及，主要表现为眼眶、面部皮肤侵犯及鼻窦周围骨质破坏。颈部淋巴结肿大：5例患者中有2例出现颈部淋巴结的肿大；（3）肿瘤位于眼眶者，肿块型3例（3/5，60.0%），弥漫型2例（2/5，40.0%）；与邻近眼外肌相比，CT平扫病灶呈等密度；MRI表现为等T1稍长T2信号，信号均匀。邻近组织情况：5例患者有3例伴周围组织结构累及，主要表现为眼外肌、视神经包裹或眼眶周围皮肤浸润。颈部淋巴结肿大：无颈部淋巴结肿大；（4）肿瘤位于腮腺者，病变呈肿块型，为DLBCL；与邻近肌肉组织相比，CT平扫病灶呈等密度；MRI表现为等T1长T2信号，信号不均匀；增强呈中度不均匀强化。邻近组织情况：邻近面部皮肤受累。颈部淋巴结肿大：伴有颈部淋巴结肿大。

2.3 咽淋巴环和咽淋巴环外NHL的影像表现比较

比较咽淋巴环和咽淋巴环外NHL的影像特点显示两组病例的病变形态、邻近组织侵犯情况及颈部淋巴结肿大与否均存在差异，且差异具有统计学意义（P=0.002、0.000、0.000，表2）。

3 讨论

3.1 头颈部结外NHL病理类型特点

头颈部是结外NHL的好发位置，发生部位以咽淋巴环和鼻腔最多见［14-15］，头颈部不同部位有相应好发的组织病理学类型［16］。本组病例发生于咽淋巴环者42.9%（21/49），鼻腔者34.7%（17/49），其它部位22.4%（11/49）；发生于咽淋巴环者以DLBCL多见，本组病例中该型占76.2%（16/21）；发生于咽淋巴环以外者，本组NHL的病理类型与发生部位存在一定关系，发生于鼻腔者以NK/T细胞淋巴瘤为主，本组病例中该型占70.6%（12/17）；发生于鼻窦者均为DLBCL（5/5）。

表1 头颈部结外NHL的病理类型与原发部位(n=49)Tab.1 Subtypes and localisations of identified extranodal NHL in the head and neck

表2 咽淋巴环和咽淋巴环外NHL的影像特点比较（n=49）Tab.2 Comparison of imaging features between WR NHL and extra-WR NHL

3.2 咽淋巴环和咽淋巴环外NHL的影像学特点比较

本组病例发生于咽淋巴环的NHL以表现为局限性肿块多见，咽淋巴环以外的NHL以弥漫浸润型多见，与以往的文献报道结果一致［8,17-18］。发生于咽淋巴环的NHL常沿黏膜或突向咽腔内生长，很少向咽壁深部组织浸润生长；咽淋巴环外NHL以弥漫浸润型多见，可能是因为发生于咽淋巴环外者以鼻腔居多，而发生于鼻腔者大多数为NK/T细胞淋巴瘤，NK/T细胞多呈铸型或不规则生长，沿鼻腔弥漫浸润，包绕鼻甲和鼻中隔。咽淋巴环NHL信号或密度多均匀；咽淋巴环外NHL发生于鼻腔者部分病灶信号或密度不均匀，内见无强化坏死区域，余部位的NHL除发生于腮腺的1例病灶内因为伴有坏死区域信号及密度不均匀外，密度及信号均较均匀。

本组病例显示，咽淋巴环外NHL较咽淋巴环NHL更容易累及周围组织。原因之一可能与咽淋巴环NHL、咽淋巴环外NHL好发的病理类型不同有关，咽淋巴环以B细胞来源NHL多见，发生于咽淋巴环的B细胞NHL更倾向于沿咽壁向鼻咽、口咽生长而向深部咽旁间隙或颅底侵犯少见［7］；咽淋巴环外NHL以发生于鼻腔者多见，该部位以NK/T细胞淋巴瘤居多，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤易累及鼻甲、鼻中隔及邻近骨质、面部皮肤［19-20］；另一个原因可能是同一细胞类型的NHL在咽淋巴环及咽淋巴环外的影像表现不同，King等［21］通过比较咽淋巴环及鼻腔鼻窦DLBCL发现，咽淋巴环DLBCL多不向深部咽旁间隙或颅底侵犯，而鼻窦DLBCL容易破坏周围骨质及容易向窦周围的软组织浸润。

本研究发现咽淋巴环NHL较咽淋巴环外NHL更容易伴发颈部淋巴结累及，可能原因是发生于咽淋巴环者以DLBCL多见，咽淋巴环以外者以NK/T细胞淋巴瘤多见，而DLBCL较NK/T细胞淋巴瘤容易累及颈部淋巴结，有研究通过回顾性分析61例原发于头颈部的NHL发现DLBCL较NK/T细胞淋巴瘤更容易出现颈部淋巴结增大［22］；另外，通过分析本组病例发现发生于咽淋巴环的DLBCL伴颈部淋巴结增大者占81.3%，而发生于咽淋巴环以外的DLBCL伴有颈部淋巴结增大占50.0%，这说明咽淋巴环的DLBCL可能较咽淋巴环以外的DLBCL更容易出现淋巴结累及，有研究通过比较咽淋巴环及鼻腔鼻窦DLBCL亦发现发生于咽淋巴环的DLBCL更容易伴发颈部淋巴结肿大［21］，这可能与咽淋巴环淋巴引流丰富有关。

综上所述，头颈部结外NHL在不同部位有相应好发的组织病理类型；咽淋巴环NHL与咽淋巴环外NHL比较，病变形态、对邻近组织的浸润及颈部淋巴结累及情况均有明显不同。