新型冠状病毒肺炎诊疗：从方案更新到临床实践

冯英凯

四川省广安市广安华泰奎阁医院创伤急救中心，四川广安 638500

冯英凯

2019年12月底，湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎患者[1]。疫情暴发后，全国各地军队、地方医疗队分批驰援湖北，其他省市地区强化防控管理、对确诊及疑似病例进行集中收治。

1 诊疗方案的更新

2020年1月20日，国家卫生健康委员会发布1号公告将2019新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，但采取甲类传染病的预防、控制措施，同时将其纳入检疫传染病管理[1]。2020年2月11日，世界卫生组织总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布，将新型冠状病毒所导致疾病命名为“COVID-19”[2]。中文为新型冠状病毒肺炎；与此同时，国际病毒分类委员会声明，将新型冠状病毒命名为“SARS-CoV-2”[3]。国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第一版)》，并通过分析疫情形势和研究进展，组织专家在对前期医疗救治工作进行分析、研判、总结的基础上，及时对诊疗方案进行更新修订，先后出台了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第二版)》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》，2020年2月19日制定了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]，不仅流行病学的特点更加清晰，对临床表现的描述更加详细，对于病例的临床分型更加细致，治疗方法也更为丰富，在临床治疗过程中更具有指导性和操作性。这些诊疗方案的不断更新完善，源于对疾病认识的不断深入，各地在疾病防控管理中发现的病例特征的变化，以及临床抗疫一线经验的不断积累。

2 诊断流程图更新实践

随着各地防控工作的推进，以及抗击疫情阻击战向歼灭战的转变，学者们对SARS-CoV-2的传播特性有了进一步认识。由于SARS-CoV-2传播具有人传人的特征，且其传染性强，即使在感染潜伏期亦有传染性，目前局部地区如重庆已出现第4代COVID-19病例，某些地区甚至出现无症状感染者[5-6]，仅依靠传统筛查无法及时发现，这些无症状感染者一旦漏诊，势必成为流动的传染源，给疾病的防控带来困难。所以，对COVID-19的筛查覆盖范围必须更广，采取的措施应更积极，诊断途经应更多样化。

2.1传统确诊标准及技术缺陷 对COVID-19的确诊依赖呼吸道分泌物或血液标本的病毒核酸检测情况。但核酸检测存在一定的假阴性。2月19日，中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰表示目前核酸检测仍是SARS-CoV-2主要的检测方式，确诊患者核酸检测阳性率为30%～50%，原因在于核酸检测结果易受感染病程、取样方法、检测试剂、判读标准等的影响。特别是试剂方面，不同厂家产品质量和稳定性差别很大，极大影响检测结果的准确性[8]。最终造成一部分患者漏诊，未能得到及时、有效的治疗。因此有专家呼吁，提高胸部CT检查在临床诊断中的地位，以减少因漏检造成的传播危害。实际上，在各版诊疗指南中，也非常重视CT检查，并将其作为临床诊断的重要依据。客观而言，虽然病毒核酸检测仍是病例确诊的“金标准”，但临床诊断须将CT检查和核酸检测结果综合判读。值得欣慰的是，病毒核酸检测不断取得突破，2月22日博奥生物集团有限公司发布SARS-CoV-2防控最新利器：博奥生物呼吸道病毒6种核酸检测芯片系统(包括SARS-CoV-2)，该系统经博奥生物联合清华大学四川大学华西医院共同研发，可在1.5 h内确认是否为SARS-CoV-2感染，使SARS-CoV-2检测技术更快速，患者能更早确诊，得到更及时的治疗，并能够同时对其他5种病毒进行排除诊断[7]。

2.2诊断流程图 依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，结合各地实际防控工作的经验，尝试绘制如下COVID-19诊断流程图(图1)，简化图见图2。

图1 COVID-19诊断流程图

以下4点需要注意：(1)COVID-19典型症状为干咳，伴胸闷、气急、呼吸困难，全身症状如乏力、纳差明显，部分患者无发热，特殊时期应注意筛查。(2)COVID-19轻症患者呼吸系统症状无特异性，应注意与流感、普通肺炎等相鉴别。(3)严重急性呼吸综合征(SARS)和甲型H1N1型流感病毒流行期间都存在混合感染季节性流感的情况，因此推测本次COVID-19与季节性流感也可能存在混合感染。故有专家建议，在对呼吸道病例排查过程中，即使检测到季节性流感病毒阳性，如果影像学不能排除COVID-19，也需要进一步进行SARS-CoV-2核酸检测。(4)为防止漏诊，应强调对发热门诊患者行影像学检查。2月6日天津市率先将影像学检查纳入初期发热门诊的早期诊疗程序。胸部影像学检查，推荐胸部高分辨率CT(HRCT)或CT检查。条件不允许的，也应进行胸部正、侧位X线片检查[8]。胸部X线检查对于肺部早期、轻微的炎性改变(特别是肺间质)显示有限，假阴性较多。在ICU隔离病房的危重症患者(特别是进行气管插管的患者)，床旁X线检查十分必要；胸部CT检查为断层影像，无重叠结构干扰；针对肺部早期轻微的炎性改变，不管是肺间质，还是肺实质，采用容积采集、薄层高分辨图像重建技术均能够非常清晰地显示结果，所以胸部薄层高分辨CT成像检查可作为COVID-19影像学检查的首选方法。

图2 COVID-19诊断流程简化图

3 COVID-19治疗实践体会

随着国家级诊疗方案的不断更新，COVID-19的治疗措施更加明晰，此归功于医、药、生物科技工作者的不懈努力和抗疫前线医务人员的辛勤付出。结合笔者多年呼吸科危重症救治的经验，特别是2003年参与SARS救治及本次广安地区COVID-19治疗体会，通过连线湖北前线一线医务人员，以及综合分析诸多治愈成功病例资料，汇集COVID-19一些不成熟的治疗实践收获，以期为临床治疗提供参考。因病例数有限，某些认识还需要在临床实践中验证及更新。

(1)COVID-19临床表现及病理特征与既往SARS和中东呼吸综合征(MERS)类似，但不完全相同，对COVID-19的认识尚未完全明确[9]；且目前缺乏特效抗病毒药物，虽有部分药物如磷酸氯喹、瑞德西韦被称可能有效，但治疗效果和不良反应仍需临床验证。目前临床治疗方案仍依据国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》进行制订，并随方案的更新同步完善。

(2)由于缺乏特效治疗，无论轻型、普通型、重型、危重型，都应注重支持、对症治疗，维护免疫系统功能稳定，防止多脏器并发症的发生。从临床观察看，对重型、危重型患者，保持呼吸道通畅至关重要，呼吸明显困难者可予以吸入用乙酰半胱氨酸雾化吸入、反复深部吸痰，辅以支气管扩张剂解痉平喘治疗；应注重氧疗，纠正低氧血症；短期内(3～5 d)使用小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙)、丙种球蛋白等对抗炎症因子风暴，血必净、血液滤过清除细胞因子，有一定效果。非甾体类解热镇痛药对发热，止咳药对刺激性咳嗽等对症治疗均有疗效。

(3)抗菌药物的使用，必须要有明确的继发细菌感染依据，如外周血白细胞总数及中性粒细胞百分比增高、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)增高才使用；一般不预防性使用抗菌药物。

(4)由于三级防护条件下难以对患者生命体征进行观察，故应注重生命体征及实验室指标的动态监测，如心电监测指标呼吸频率、血压、心率、氧饱和度等，血常规、肝功能、肾功能、电解质、淋巴细胞亚群、动脉血气分析等，根据指标变化，结合患者症状适时调整治疗。胸部影像学改变较为缓慢，目前观察到很多患者肺部病灶吸收时间较长，完全吸收需要3周甚至更长时间，可根据情况予以复查；病情突发变化时可随时行床旁X线检查。

(5)高龄、有多种基础病、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)增高的患者，易转为重症，预后较差，应尽早考虑转入重症监护室予以治疗[10]。有基础病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压者，应同时治疗基础疾病。

(6)与SARS比较，COVID-19轻症比例更高。患者应正确认识疾病，树立信心，保持良好心态；保证有效睡眠和充足均衡营养，避免滥用药物；适度运动和锻炼有助于疾病恢复。

致谢：感谢在湖北抗疫前线奋战的重庆市中医院呼吸内科主治医师刘煌、陆军军医大学附属第二医院副主任医师胡明冬提供病例资料。