某医院耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染调查及耐药性监测

田兴华，赵德军

(清镇市第一人民医院，清镇 551400)

鲍曼不动杆菌是临床常见的条件性致病菌，也 是医院感染的重要病原菌。鲍曼不动杆菌对环境适应能力强，广泛存在于医院环境、人体皮肤和黏膜表面，可引起下呼吸道、泌尿道、腹腔和皮肤软组织等机体多部位感染，甚至引起医院感染的暴发流行[1]。随着各种侵入性诊疗操作技术和广谱抗菌药物在临床的使用，鲍曼不动杆菌的感染率呈现上升趋势，临床标本中的分离率已超过铜绿假单胞菌，跃居成为非发酵革兰阴性杆菌的首位病原菌[2]。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，致使其对临床常用抗菌药物耐药严重，是临床治疗面临的棘手问题[3-5]，医疗界称之为“革兰阴性杆菌中的MRSA”。碳青霉烯类抗菌药物曾被认为是治疗鲍曼不动杆菌感染最有效的药物，是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的最后一道防线。然而，随着碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，对碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(Carbapenem resistant Acinetobacter baumanni，CRAB)的检出率逐渐增加。据中国细菌耐药监测网(CHINET)提供的资料[6]显示，CRAB的检出率从2005年的32.9%上升到2014年的65.8%，CRAB的感染形势非常严峻。本研究对某医院2016年—2019年CRAB感染趋势及耐药性进行分析，为抗菌药物的合理使用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月—2019年12月某县级三级综合医院收治患者送检的各种临床标本中分离出来的鲍曼不动杆菌292株(剔除相同患者同一类型标本分离出来的重复菌株，统计药敏结果时计入第一株)。

1.2 细菌鉴定及药敏试验

采用梅里埃VITEK 2-compact分析仪及配套的鉴定卡、药敏卡进行细菌菌种鉴定和药敏试验。药敏试验的结果判断根据CLSI当年的标准进行。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)和粪肠球菌(ATCC 29212)来源于贵州省临床检验中心。

1.4 CRAB的判定

研究资料中对于CRAB的判定是指对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性由VITEK-2 Compact分析仪根据CLSI标准自动判定，对于仪器判定有疑问的结果采取经再次复核或其他方法学进行确认。

1.5 统计学处理

采用WHONET 5.6软件及SPSS 20.0进行数据分析，计数资料采用例数和检出率(%)来表示，比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRAB的检出情况

4年间，该医院各种临床标本共分离出鲍曼不动杆菌292株，其中CRAB有68株，检出率为23.3%。2016年—2019年，CRAB的检出率分别为5.6%、30.7%、30.8%、26.3%，呈上升趋势(x2=11.81，P＜0.01)，结果见表1。

2.2 CRAB的病区检出情况

CRAB检出率以ICU病区最高，占72.6%，其次是神经外科和呼吸内科，分别占31.8%、19.0%，结果见表2。ICU病区与非ICU病区检出率比较具有显著性差异(x2=107.06，P＜0.01)。

2.3 CRAB的病区分布情况

68株CRAB全部分离自住院患者，来源于ICU病区最为多见，占66.2%，神经外科和呼吸内科居二、三位，分别为10.3%、5.9%，结果见表3。

2.4 CRAB的标本来源

标本来源以痰液为主，占80.9%，其次是伤口脓液和血液，分别占7.3%、5.9%，结果见表4。

2.5 CRAB对抗菌药物的耐药性

通过耐药性比较分析，CRAB对11种抗菌药物的耐药性显著高于非CRAB(P均＜0.01)，CRAB对临床常用抗菌药物呈现广泛耐药，对多数抗菌药物的耐药率＞80.0%，仅替加环素的耐药率＜30.0%，结果见表5。

表1 2016—2019年CRAB的检出情况

表2 CRAB的病区检出情况

3 讨论

碳青霉烯类抗菌药物属于特殊使用级抗菌药物，具有抗菌谱广、毒性低、抗菌活性强、对β-内酰胺酶高度稳定且与头孢类抗菌药物不存在交叉耐药等优点，是临床上公认的治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的最佳选择。但是，由于临床的广泛使用，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株持续增加并在全球范围广泛传播。现有的研究[7-9]表明，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药机制与碳青霉烯酶的产生、生物膜的形成、外膜微孔蛋白OprD2基因缺失或改变等有关，其中OXA-23型碳青霉烯酶的产生是耐药的最主要原因。OXA-23酶存在于细菌质粒或染色体上，通过可移动元件如转座子或质粒在不同种属的细菌之间进行传播[10-11]，造成鲍曼不动杆菌具有快速获得耐药性的能力。

不同医院和不同时间CRAB检出率不同，温开镇[12]等报道2016年福建晋江市的检出率为60.5%(以对亚胺培南耐药为判断标准，以下如同)；刘丽等[13]报道2016年黑龙江齐齐哈尔市的检出率为31.3%；高凯杰等[14]报道2017年河南郑州市的检出率为61.8%；任宏涛等[15]报道2017年河北邢台市的检出率为61.1%；巴特尔等[16]报道2017年内蒙古鄂尔多斯市的检出率为42.8%；胡志军等[17]报道2017年安徽铜陵市的检出率为80.3%；黄湘宁等[18]报道2017年四川省的检出率为56.6%；胡付品等[19]报道2017年全国的平均检出率66.7%。本研究资料的检出率为23.3%，处于较低水平，可能是由于该院是一所县级三级综合医院，收治的危重症患者有限，碳青霉烯类抗菌药物使用频率相对较低有关。2016年—2019年，CRAB的检出率呈上升趋势(x2=11.81，P＜0.01)。同一医院不同病区之间CRAB的检出率具有差异，ICU以72.6%的检出率为最高，其次是神经外科和呼吸内科，分别为31.8%、19.0%。ICU病区CRAB的检出率显著高于非ICU病区(x2=107.06，P＜0.01)，可能与ICU病区患者接受静脉置管、气管插管或切开等侵入性操作相对较多，更容易受到CRAB的感染；其次ICU病区患者病情严重，往往需要长时间、大剂量广谱高效抗菌药物治疗，增加了碳青霉烯类药物的使用频率，CRAB检出率也随之上升。有研究[20-21]认为，使用碳青霉烯类抗菌药物的是CRAB产生的重要危险因素。儿科病区的检出率最低，仅为2.4%，但鉴于儿童用药具有局限性，临床治疗同样显得困难。

表3 CRAB的病区分布情况

表4 CRAB的标本来源

CRAB感染的标本来源以痰液最为多见，占80.9%，提示CRAB主要引起下呼吸道感染为主，与陆丹倩[11]、姜凤丽等[21]报道相一致。临床需要做好患者呼吸道的护理，采取相应的防控措施重点干预，以减少CRAB感染的发生。另外，由于呼吸道有大量细菌定植，单纯的痰液培养无法确定分离出来的CRAB是来自于上呼吸道定植还是真正病原菌，临床医生应综合患者情况仔细甄别，以免过度治疗。

耐药监测显示，CRAB对抗菌药物的耐药性显著高于非CRAB(P均＜0.01)。CRAB对临床常用的β-内酰胺类(头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦)、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)和磺胺类(复方磺胺甲噁唑)等抗菌药物呈现广泛耐药，对多数抗菌药物的耐药率＞75.0%，仅替加环素的耐药率相对较低，为27.9%，临床可选用的抗菌药物非常有限。对于多重耐药CRAB感染，治疗应参照药敏试验结果合理选用。根据中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[22]，可选用舒巴坦或含舒巴坦复合制剂的抗菌药物与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合用药治疗方案。

表5 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

综上所述，2016年—2019年该医院CRAB的检出率呈上升趋势，CRAB耐药形式严峻，临床治疗非常困难。医院要进一步加强CRAB感染监测，切实做好CRAB感染患者的防控制度和消毒隔离措施，避免CRAB医院感染和流行。抗菌药物选择性压力是细菌耐药产生的重要原因，规范碳青霉烯类抗菌药物的合理使用已刻不容缓[23-24]。

本研究存在一定不足，由于分析选取的样本量有限，研究结果可能会存在偏倚；对于CRAB的判定仅以对亚胺培南耐药作为依据，存在漏检现象，CRAB实际检出情况会较研究结果更高。