阴沟肠杆菌临床分布及耐药性监测分析

赵德军，田兴华

(清镇市第一人民医院，清镇 551400)

阴沟肠杆菌是存在于人和动物肠道的正常菌群，属于条件致病菌，在机体免疫功能低下时可侵入人体多个器官，引起下呼吸道感染、手术切口感染、泌尿系统感染及中枢神经系统感染等，是医院感染中的重要病原菌之一[1]。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，阴沟肠杆菌的耐药性逐年增强，引起的难治性感染不断增多，给临床治疗带来了困难[2-3]。本研究通过对某综合医院2015年—2018年阴沟肠杆菌的分布特征和耐药性进行探讨，为临床合理使用抗菌药物及医院感染的防控提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集2015年1月1日—2018年12月31日某县级综合医院收治患者送检的各类临床标本(包括痰液、分泌物、血液、尿液、胸腹水、脑脊液等)中分离的阴沟肠杆菌(已剔除同一患者相同部位分离的重复菌株)共计195株。

1.2 主要仪器及试剂

法国梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact细菌鉴定分析仪和配套的鉴定、药敏检测卡。

1.3 细菌鉴定及药敏试验

各种临床标本按照《全国临床检验操作规程》(第4版)的要求进行分离培养，分纯后采用VITEK 2 Compact分析仪及配套的鉴定卡、药敏卡进行细菌鉴定及药敏试验，药敏试验结果判断参照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)当年最新的标准执行。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)等来源于贵州省临床检验中心。

1.5 统计学处理

采用WHONET 5.6 和SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料使用百分率(%)来表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴沟肠杆菌的分离情况

2015年1月—2018年12月送检的各种临床标本共分离出阴沟肠杆菌195株，其中2015年49株，2016年46株，2017年59株，2018年41株。4年间，阴沟肠杆菌的分离率为3.5%，呈现稳定趋势，结果见表1。

2.2 阴沟肠杆菌的病区分布情况

195株阴沟肠杆菌中有192株(98.5%)来自住院患者，3株(1.5%)来自门诊患者，以儿科病区检出率最多(36.9%)，其次是神经外科(13.3%)及ICU(12.3%)，结果见表2。

2.3 阴沟肠杆菌的标本构成情况

195株阴沟肠杆菌中有69.2%来自痰液标本，15.4%来自分泌物标本。各年度标本来源均以痰液为主，结果见表3。

2.4 阴沟肠杆菌的耐药情况

阴沟肠杆菌对头孢唑啉、头孢替坦高度耐药(90.0%以上)，对阿米卡星的耐药率最低(1.5%)；对头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南和厄他培南的耐药率＜10.0%。4年的耐药监测结果显示，阴沟肠杆菌对头孢替坦的耐药率上升明显；对亚胺培南和厄他培南耐药率小幅度上升；对阿米卡星的耐药率趋于平稳。2015—2017年，阴沟肠杆菌对头孢曲松、氨曲南、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、妥布霉素、头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星等多种抗菌药物的耐药率逐年下降，2018年头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、妥布霉素等抗菌药物的耐药率较前两年比较又出现不同程度的上升，结果见表4。

2.5 不同病区来源阴沟肠杆菌的耐药情况

对儿科、神经外科和ICU3个主要病区分离阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药性分析显示，不同病区所分离菌株对抗菌药物的耐药情况具有差异，ICU病区分离菌株对抗菌药物的耐药情况最为严重，神经外科病区耐药情况次之，儿科病区耐药性普遍较低，结果见表5。

2.6 不同标本来源阴沟肠杆菌的耐药情况

痰液标本分离菌株对庆大霉素、妥布霉素、头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南、厄他培南及阿米卡星的耐药率高于分泌物标本分离菌株，而头孢替坦、头孢曲松、氨曲南、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑的耐药率低于分泌物标本分离菌株；除头孢唑啉和头孢替坦外，分离自尿液标本菌株的耐药情况高于痰液和分泌物标本来源菌株，结果见表6。

表1 2015—2018年阴沟肠杆菌的分离情况

表2 阴沟肠杆菌的病区分布情况

表3 阴沟肠杆菌的标本构成情况

表4 2015—2018年阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药性(%)

表5 不同科室来源阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药性(%)

3 讨论

阴沟肠杆菌可引起机体多部位感染，是医院感染的重要致病菌。调查结果显示，2015—2018年该县级综合医院阴沟肠杆菌的分离率在3.2%～4.0%之间，平均分离率为3.5%，略高于2017年四川省的2.8%[4]。所检出的195株阴沟肠杆菌主要来源于住院患者(98.5%)，以儿科、神经外科和ICU病区多见，标本来源以痰液(69.2%)占首位，各年度标本来源均以痰液为主，分泌物(15.4%)居其次，提示阴沟肠杆菌以呼吸系统感染(定植)多见，与文献[5-6]报道一致。同时，也与呼吸道标本的容易获取有很大关系。

表6 不同标本来源阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药性(%)

阴沟肠杆菌对头孢唑啉和头孢替坦高度耐药(＞90.0%)，对阿米卡星的耐药率最低(1.5%)，头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南和厄他培南等几种抗菌药物具有很好的敏感性(耐药率＜10.0%)。4年的耐药监测结果显示，阴沟肠杆菌对头孢替坦的耐药率上升明显，从2015年的85.7%上升到2018年的95.1%(2017年耐药率高达100.0%)；亚胺培南和厄他培南耐药率有小幅度上升，分别从2015年的6.1%、4.1%上升到2018年的7.3%、4.9%；阿米卡星的耐药率呈现平稳状态(2018年100.0%敏感)；头孢曲松、氨曲南、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星等多种抗菌药物的耐药率呈逐年下降，这可能与该院抗菌药物的使用逐步趋于合理及院感防控措施的不断强化有关。2015—2017年，阴沟肠杆菌对头孢曲松、氨曲南、复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、妥布霉素、头孢吡肟的耐药率均下降了10.0%以上；2018年头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、妥布霉素、头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星的耐药率较前两年比较又出现不同程度的上升。控制耐药性增长是一项长期系统的工程，虽然阴沟肠杆菌对部分抗菌药物耐药情况有所好转，但耐药形势仍然不容乐观，尤其是碳青霉烯类耐药菌株的出现，为临床治疗带来新的挑战[7-9]。研究证实[10-12]，碳青霉烯酶的产生是导致阴沟肠杆菌耐药的主要原因，该类耐药菌株常携带多种耐药基因，对临床常用抗菌药物普遍耐药。随着碳青霉烯类药物的大量使用，耐药菌株逐年增加，医院应将此类菌株作为重点关注对象，避免出现医院感染的暴发流行。本资料中由于碳青霉烯类耐药菌株较少，缺乏统计学意义，故未给予统计分析。

抗菌药物的广泛应用势必造成耐药率的增加，病区间抗菌药物使用频度和强度等不同，导致不同病区阴沟肠杆菌的耐药情况有所差异，及时了解病区耐药特点，对经验性用药具有现实指导意义。通过对儿科、神经外科和ICU3个主要病区所分离阴沟肠杆菌的耐药情况比较分析，ICU病区分离菌株对抗菌药物的耐药情况最为严峻，与国内研究[13-15]结果相一致。神经外科病区耐药情况次之，儿科病区耐药性普遍较低。ICU病区分离菌株对头孢曲松、氨曲南、庆大霉素、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑及哌拉西林/三唑巴坦的耐药率显著高于儿科分离菌株(组间x2检验比较，P均＜0.05)。这可能与ICU病区患者病情严重，抗菌药物应用时间长、起点高，从而容易筛选出耐药菌株，而儿科病区患者病情相对较轻(以呼吸道感染最为常见)，抗菌药物应用时间短及选择受限有关。不同标本来源阴沟肠杆菌的耐药情况也存在差异，痰液标本分离菌株对庆大霉素、妥布霉素、头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南、厄他培南及阿米卡星的耐药率高于分泌物标本分离菌株，而头孢替坦、头孢曲松、氨曲南、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑的耐药率低于分泌物标本分离菌株；在监测的15种抗菌药物中，除头孢唑啉和头孢替坦外，分离自尿液标本菌株对其他13种抗菌药物的耐药率均高于痰液和分泌物标本所分离菌株。耐药情况差异性是否与感染部位和药物在各组织的有效水平不同有关[16]，有待更进一步深入研究。

4年的调查结果表明，该综合医院阴沟肠杆菌的分离率趋于稳定，阴沟肠杆菌以下呼吸道感染(定植)最为常见，儿科、神经外科、ICU病区住院患者是主要的易感人群，阴沟肠杆菌对多种抗菌药物的耐药率呈逐年下降趋势，不同病区、不同标本来源菌株的耐药情况存在差异，临床应进一步重视病原学检查，根据病区耐药性的特点，合理选择抗菌药物治疗。因本研究局限于该县级综合医院，收集的样本量相对较少，对临床的指导意义有限，今后将继续加强阴沟肠杆菌耐药性的动态监测，为抗菌药物的合理使用及时提供实验室依据。