裸金属支架和药物洗脱支架在急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗中的应用和结局分析：来自中国急性心肌梗死救治项目一期的结果

刘兆平 张岩 霍勇 代表中国急性心肌梗死救治项目一期课题组

缺血性心脏病是世界范围内的重要健康挑战，而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是危及生命的临床亚型［1］。据估计在15年内中国的STEMI患者将达到7500万［2］。STEMI最有效的治疗手段是及时的再灌注治疗，主要包括直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和溶栓治疗，可有效改善患者的近期和远期预后［2］。进行有效的再灌注治疗有赖于完备和高效率的医疗救治系统。中国幅员辽阔，不同地区经济发展水平和医疗资源分布差异巨大。既往数据表明，在STEMI患者中接受再灌注治疗的比例低，而且“门针时间”和“门球时间”都长于指南标准［3］。因此如何改善中国再灌注治疗的效果成为政府和医疗系统所面临的挑战。始于2011年的中国急性心肌梗死救治项目（China STEMI care project，CSCAP）是由中国医师协会组织实施的，旨在通过建立心肌梗死区域协作网络、优化急救流程、规范诊治过程来提高STEMI的整体救治水平［4］。该项目共分为三个阶段。本研究是基于第一阶段（2011年至2012年）来自于14个省份53家医院的数据。

既往研究表明，药物洗脱支架（drug eluting stent， DES）表现优于裸金属支架（bare metal stent， BMS），再次血运重建的风险更低［5］。但是，也有研究显示，由于DES会导致靶病变部位内皮化延迟以及晚期贴壁不良，可能增加晚期支架内血栓形成的风险。特别是在STEMI患者行直接PCI的情况下，由于病变部位血栓负荷重、血管痉挛导致支架选择直径偏小以及考虑慢血流未进行充分后扩张等因素，支架晚期贴壁不良的风险更高［6-7］。另外，对于STEMI患者行直接PCI最重要的目的是恢复梗死相关血管供血区域的血流灌注，无论是置入DES还是BMS在这方面的作用是一致的。BMS在STEMI行直接PCI仍有其应用价值。本研究主要分析在临床实践中，直接PCI术中影响BMS或DES选择的主要因素，并进一步分析接受BMS和DES的患者住院期间临床结局是否存在差异，进而反映BMS和DES在STEMI行直接PCI中应用的状况，同时分析两类支架的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 CSCAP-1研究设计和人群

CSCAP-1是一项前瞻性、多中心注册研究。来自于14个省的具有直接PCI能力的53家医院入选本项注册研究。这些医院2012年2—12月诊断为STEMI的患者中满足以下三项中的任意一项者入选：（1）STEMI发病12 h以内，无论是否接受了再灌注治疗；（2）STEMI发病时间12～24 h，但是由于严重的持续性缺血、严重充血性心力衰竭、严重心律失常或者血流动力学不稳定而需要接受直接PCI；（3）STEMI发病36 h以内伴有心原性休克且直接PCI可在休克发生的18 h内实施。本研究入选标准包括满足上述三条标准之一，且接受了支架置入的患者，排除溶栓或手术不成功的患者。使用支架的种类由手术医师根据临床判断自行决定，按照支架置入的种类分为BMS组和DES组。

1.2 资料收集

所有患者院前和住院期间的数据通过病例报告表收集，主要包括：（1）性别、年龄、民族等一般人口学信息；（2）病史资料，如高血压病、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死、卒中、肾功能不全等；（3）入院时情况，包括来院方式、血压/心率等生命体征、Killip心功能分级、心电图改变以及心肌损伤标志物水平等；（4）治疗情况，如再灌注治疗相关信息、合并用药等；（5）院内事件，包括死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、卒中、出血。对PCI相关信息进行了较为详尽的收集，包括手术入径、靶血管、是否进行了预扩张/后扩张、是否进行了血栓抽吸、术前及术后心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、置入支架种类数量和尺寸、术后残余狭窄程度、是否应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）/临时起搏支持、术中是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药。

1.3 研究终点

本研究以院内事件作为临床终点。一级终点为复合终点，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、非致死性卒中。次级终点为上述一级终点组成成分。

1.4 统计学分析

所有数据采用SAS 9.4进行统计学处理。连续变量以均值±标准差表示，组间比较采用t检验。分类变量以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。应用logistic多元回归模型分析不同支架类型与院内死亡的相关性，模型的调整变量为年龄、性别、入院时心功能、梗死部位、接受直接PCI的时间、高血压病、糖尿病、既往心肌梗死病史、肾功能等。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料及其对支架类型选择的影响

本研究入选中国14个省（市、自治区）53家医院共3387例因STEMI行直接PCI术中置入支架的患者，其中815例（24.1%）置入BMS作为BMS组，2572例（75.9%）置入DES作为DES组。BMS组患者与DES组患者平均年龄比较，差异无统计学意义（P=0.632）。BMS组患者与DES组患者在年龄≥60岁患者比例、性别构成、入院时心功能Ⅳ级（Killip分级）、既往陈旧性心肌梗死病史、既往高血压病史、既往肾功能衰竭等项比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。BMS组前壁心肌梗死患者比例（34.5%比48.4%，P＜0.001）、合并糖尿病患者比例（20.2%比24.2%，P=0.019）显著低于DES组，差异均有统计学意义（表1）。

2.2 与支架选择有关logistic回归分析

logistic单因素回归分析发现前壁心肌梗死、合并糖尿病、血栓抽吸、串联支架、球囊预处理及支架后扩张与支架选择相关（表2）。进一步对P＜0.1的因素纳入logistic多因素回归分析显示，前壁心肌梗死（OR 1.79，95%CI 1.51～2.11，P＜0.001）、合并糖尿病（OR 1.28，95%CI 1.05～1.56，P=0.015）、球囊预处理（OR 2.46，95%CI 2.01～3.02，P＜0.001）、支架后扩张（OR 1.22，95%CI 1.04～1.44，P=0.018）与支架选择相关（表3）。

表1 两组患者基线特征和危险因素

表2 与支架选择有关logistic 单因素回归分析

表3 与支架选择有关logistic 多因素分析

2.3 支架选择对临床结局的影响分析

DES组与BMS组一级复合终点发生率分别是3.4%和2.7%，差异无统计学意义（OR 1.28，95%CI 0.79～2.05， P=0.312）。在经过年龄、性别、Killip心功能分级Ⅳ级、是否前壁心肌梗死、高血压病史、糖尿病病史、肾功能衰竭病史、心肌梗死病史、手术时机、支架种类等多因素调整后，两组一级复合终点发生率比较差异仍无统计学意义（OR 1.15，95%CI 0.71～1.87， P=0.575）。单独对院内死亡进行分析，也未发现支架选择院内死亡的相关性（OR 0.97，95%CI 0.51～1.82， P=0.919）。

3 讨论

DES作为BMS的替代者，其地位并非毫无争议。晚期支架内血栓形成和需要长期抗血小板治疗带来的出血风险是最主要的问题，其获益主要来自于降低再次血运重建的风险。对于STEMI患者接受直接PCI这一特定的人群，介入治疗带来获益的机制主要在于快速恢复梗死相关血管的血流灌注，因此BMS仍应有其一席之地。特别是在这种紧急的临床情况下，对患者出血风险等临床情况进行全面评估存在着困难。另外，中国地域辽阔，经济发展水平差异巨大，BMS从医学经济学角度与DES相比，也有一定的优势。CSCAP研究着眼于改善中国不同地域心肌梗死的救治水平，对于DES和BMS应用并了解其对患者临床结局的影响的分析非常重要。

本研究收集了患者的临床和手术相关信息，对于DES和BMS选择相关的信息进行了分析，这有助于反映临床的实际情况、支架类型选择和使用技巧方面的情况。对于前壁心肌梗死患者，术者选择DES的比例更高，这显然是与术者对未来支架内再狭窄的风险及其后果担心的结果，希望在左前降支这一最重要的冠状动脉血管应用DES降低支架内再狭窄的风险。有糖尿病史的患者也更多地接受DES治疗。既往研究表明，在糖尿病患者中应用DES，与BMS相比可改善患者的远期预后，因此这一结果反映了介入医师对这一理念的普遍认识［8-9］。其他因素，如性别、年龄、既往心肌梗死病史、高血压病史以及肾功能衰竭病史，均未发现对支架类型选择有影响。

从病变特点看，对于血栓负荷较轻（支架置入前未接受血栓抽吸）或者病变长（术中接受多支架串联）的患者，术者更倾向于选择DES。对于血栓负荷重的患者，术者可能由于担心支架贴壁不良而倾向于避免选择DES，而对于长病变的情况术者则选择DES以降低支架内再狭窄风险。从手术技巧上，进行DES置入更多地使用球囊预扩张处理病变，进行球囊后扩张以确保支架贴壁良好，这些都是DES置入的常规操作技巧。而术前TIMI血流情况对支架选择则没有影响。

从一级复合终点（死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、非致死性卒中、需要医疗干预的出血）结果显示，DES和BMS两组患者一级复合终点发生率比较，差异无统计学意义，这与之前其他研究的结果是一致的［10-11］。对于直接PCI的患者，影响预后最关键的因素还是再灌注治疗的时间，而这一要素无论是用从发病到再灌注治疗的时间还是用“门球时间”来考量，DES和BMS两组患者比较，差异均无统计学意义。这一结果提示，尽管DES置入是目前直接PCI的主流，但是在降低院内死亡率方面，BMS置入能够获得与DES置入相一致的临床结局。

由于是在广泛区域内进行的实际临床注册研究，因此本研究也存在着一些局限性。终点事件仅限于住院期间，这样对两组之间的比较显然不够全面，对长期临床结局的影响不明确。

DES时代，在STEMI患者行直接PCI的过程中，患者具体的临床情况影响着介入医师对DES或BMS的选择，对前壁心肌梗死及糖尿病史的患者更倾向于选择DES、使用球囊预处理病变，支架后扩张的比例更高。选择DES或BMS对患者住院期间主要临床结局的影响并无显著差异。

志谢：感谢赛诺菲-安万特和雅培公司对本研究课题的资助。

课题组成员（排名不分先后）：霍勇（北京大学第一医院）、朱小玲（首都医科大学附属北京安贞医院）、王乐丰（首都医科大学附属北京朝阳医院）、陈韵岱（解放军总医院第一医学中心）、刘惠亮（解放军总医院第三医学中心）、崔俊玉（解放军总医院第七医学中心）、王伟民（北京大学人民医院）、唐强（北京大学首钢医院）、高炜（北京大学第三医院）、张钲（兰州大学第一医院）、杜志民（中山大学附属第一医院）、陈纪言（广东省人民医院）、吴同果（广州市红十字会医院）、刘强（深圳市孙逸仙心血管医院）、徐泽升（沧州市中心医院）、尚小明（唐山工人医院）、傅向华（河北医科大学第二医院）、黎辉（大庆油田总医院）、田野（哈尔滨医科大学附属第一医院）、李学奇（哈尔滨医科大学附属第四医院）、于波（哈尔滨医科大学附属第二医院）、楚英杰（河南省人民医院）、董平栓（河南科技大学第一附属医院）、李凌（郑州大学第一附属医院）、赵瑞平（包头市中心医院）、孙喜琢（大连医科大学附属大连市中心医院）、庞文跃（中国医科大学附属盛京医院）、周旭晨（大连医科大学附属第一医院）、陶贵周（辽宁医学院附属第一医院）、金元哲（中国医科大学附属第四医院）、李占全（辽宁省人民医院）、李清贤（济宁医学院附属医院）、薛玉增（聊城市人民医院）、李继福（山东大学齐鲁医院）、崔连群（山东省立医院）、周长勇（青岛大学附属医院）、徐亚伟（同济大学附属第十人民医院）、李毅刚（上海交通大学医学院附属新华医院）、葛均波（复旦大学附属中山医院）、王敬萍（山西省心血管病医院）、孙玉红（山西省同煤集团总医院）、陈小平（太原市中心医院）、齐向前（泰达国际心血管病医院）、姜铁民（武警医学院附属医院）、李广平（天津医科大学第二医院）、刘寅（天津市胸科医院）、万征（天津医科大学总医院）、姚朱华（天津市人民医院）、李国庆（新疆维吾尔自治区人民医院）、马依彤（新疆医科大学第一附属医院）、傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、朱建华（浙江大学医学院附属第一医院）、王建安（浙江大学医学院附属第二医院）