96例累及心脏大血管复杂纵隔肿瘤的围术期护理体会

杨清勤 黄焕榆 李燕兰

广东省人民医院 广东省医学科学院胸外科，广东广州 510080

就目前的医疗水平来看，外科手术是纵膈肿瘤的最佳治疗方法，但如果肿瘤累及心脏大血管，则手术的操作难度和风险性都将大幅度提升，这也对围术期的临床护理工作提出了更高的要求[1-4]。为掌握更为科学有效的护理对策进而提升疾病治疗效果，本文将我科收治的96 例累及心脏大血管复杂纵膈肿瘤的患者进行对比研究，试分析围术期综合护理干预方法的运用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2013 年11 月～2015 年9 月接收的96例累及心脏大血管复杂纵膈肿瘤患者展开研究，采用随机数字表法将患者分为观察组50 例，男34 例、女16 例，平均年龄（47.8±8.1）岁，包括：恶性畸胎瘤2 例、脂肪肉瘤2 例、T 前体淋巴细胞性淋巴瘤4例、神经性纤维瘤6 例、成熟性畸胎瘤12 例、胸腺瘤24 例，肿瘤平均直径（7.2±1.4）cm；对照组46例，男33 例、女13 例，平均年龄（48.6±8.7）岁，包括：恶性畸胎瘤3 例、脂肪肉瘤5 例、T 前体淋巴细胞性淋巴瘤5 例、神经性纤维瘤7 例、成熟性畸胎瘤10 例、胸腺瘤16 例，肿瘤平均直径（7.5±1.2）cm。所有患者均伴有程度不同的吞咽障碍、四肢无力、呼吸困难和胸闷胸痛等表现。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

手术前患者进行常规检查，按需进行放化疗。对于腔静脉和心房需要切开的患者，应在体外循环的条件下进行手术；累及头臂干血管和上腔静脉的患者则应建立旁路。并对患者实施气管内插管全麻，然后根据患者受累的血管、心脏情况以及肿瘤的具体位置确定入路，并进行肿瘤切除手术。对照组实施相应的常规围术期护理，观察组则在围术期实施综合护理干预，方法包括：（1）术前心理干预。由于手术难度较大，加之患者担心自身疾病以及手术的安全，在治疗前很容易出现程度较为明显的焦虑和恐惧；在手术前护理人员应主动同患者及家属进行沟通和交流，尽量营造出轻松和谐的环境，向其简要介绍疾病相关知识、手术的必要性，提升患者的依从性，并通过成功治疗案例的讲解帮患者树立战胜疾病的信心；另指导患者进行呼吸锻炼和正确的咳嗽、排痰方法，避免肺不张等并发症的发生[5]；（2）术前准备。协助医生对术前有感染的患者进行控制，术前有贫血及低蛋白血症的患者进行纠正，术前有肝肾功能异常的患者进行调整。以及血压，血糖的监测等。使患者以最佳状态进行手术，利于其术后的恢复。若伴有肌无力症状的患者，术前需尽量控制好肌无力症状，包括：遵医嘱督促患者服用溴吡斯的明、糖皮质激素等药物，遵医嘱静脉滴注免疫球蛋白，血浆置换的配合等；（3）器械准备。手术前准备并检查各类仪器的的功能，保证电源无障碍，各类仪器、设备均要求使用2%戊二醛溶液进行浸泡，并进行10h 的消毒备用；（4）术中护理。建立静脉通路并协助麻醉医师进行麻醉；完成所有操作后，并根据患者的肿瘤位置合理调整患者的体位，并对其四肢进行相应的制动；手术过程中，护理人员密切观察患者的生命体征变化并进行记录，器械护士则应根据手术进程及时提供手术过程中所需要的各类物品，将使用过的器械及时进行清理，并保证手术区域的清洁，手术完成后和巡回护士一道清点器械、纱布等，保证无误；手术完成后要观察患者是否存在漏气和出血的情况；（5）术后呼吸道管理。为避免患者出现低氧血症和肺不张，在术后初期护理人员要密切观察患者的胸廓活动范围，遵医嘱指导患者雾化吸入2 ～3 次/d[6]，并鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸，必要时对患者进行拍背和翻身，如果患者的痰液较多且不易咳出，应首先将患者的体位调整至半卧位；若伴有肌无力症状的患者，术后应及时调整溴吡斯的明、糖皮质激素的用量，并严密监测呼吸，吞咽情况等，避免肌无力危象的发生[7]；（6）术后饮食干预。科学的饮食对于保证疗效、加快康复进程意义重大；一般情况而言，除了要适当的增加热量、维生素、蛋白质外，还必须控制糖分、脂肪的摄入，但需要注意的是为避免患者对饮食产生抵触，在制订具体饮食计划时还必须尽量参照患者的饮食习惯；（7）早期活动。拔除引流管且身体允许的情况下，应尽量较早的鼓励患者下床活动，以达到预防并发症加快心肺功能恢复的目的；但康复运动要考虑患者的身体状况，循序渐进，不可盲目增加运动量[8]；（8）关于家属的心理辅导。及时向患者家属介绍治疗和康复进程，告知患者的具体情况，以达到安抚的目的，避免家属将负面情绪传递给患者进而影响其依从性。

1.3 观察指标

比较两组患者的住院时间、ICU 治疗率、并发症发生率；另采用一对一调查的方式比较两组患者对于围术期护理服务的满意度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗指标比较

观察组患者的住院时间和ICU 治疗率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗指标比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较

观察组共出现喉返神经损伤2 例、胸腔积液2例、复张性肺水肿2 例，并发症发生率为12.00%；对照组（n=46）共出现喉返神经损伤4 例、胸腔积液5 例、胸内出血再次开胸止血4 例、切口感染2 例、并发症发生率为32.61%。观察组并发症发生率更低，差异有统计学意义（χ2=5.954，P=0.014）。

2.3 两组患者对围术期护理满意度比较

观察组患者的整体满意度更高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者对护理服务的满意度比较[n（%）]

3 讨论

在纵膈肿瘤患者的治疗中，手术是最主要也是现阶段最为有效的一种治疗方法；虽然累及心脏大血管的患者，手术难度和风险有明显的提升，但随着外科水平、麻醉水平等全方位的提升，多数患者依旧能够取得满意的治疗效果[9-10]。据文献资料记载，如果手术顺利累及大血管复杂纵膈肿瘤患者的5 年期生存率可达到50%以上[11]；另一方面，随着临床经验的积累，我们也发现围术期科学有效的护理同样具有不可替代的重要性。

在研究中我们在观察组患者的围术期实施了综合护理干预，综合护理的含义在于在确保治疗能够顺利进行的基础上，从生理和心理等多个环节给予患者支持[12]；研究中，我们在治疗前给予了患者系统的健康知识宣教和心理干预，以提升患者的依从性和治疗信心，保证患者能够以一个相对较好的状态接受手术治疗。在手术中要求器械护士和巡回护士根据患者的即时状态和手术进程，配合主治医师进行各类护理操作，也是整个围术期护理的核心[13]。术后康复阶段，则根据患者的康复进程给予其相应的呼吸道管理、饮食干预和早期活动指导；此外，在研究中我们也将家属的负面情绪列为影响护理质量的重要因素，有研究分析，由于家属和患者均缺乏专业的医学知识，在整个治疗期间由于身体上的负面反应或治疗效果未达到预期，其情绪都会出现较大的波动，且负面情绪会在两者之间进行传递，通过系统的心理干预和健康指导，让家属能够掌握患者的实时情况，能够最大程度的避免其负面情绪传递给患者，进而影响其依从性[14-15]。本研究结果显示，两组患者在围术期均未出现死亡病例，但在住院时间、ICU 住院率、并发症发生率上比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示了围术期综合护理干预的积极作用。另一方面，调查结果显示，观察组患者和家属对于护理服务的满意度也高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示该护理方法能够被患者所认可，进而推动和谐护患关系的建立。

综上所述，手术是现阶段治疗累及心脏大血管复杂纵膈肿瘤的最佳方式之一，虽然手术难度较大、风险性较高，但在围术期配合运用综合护理干预，能够将治疗效果和安全性最大化，方法经验证效果确切，可在临床中给予借鉴和推广。