快速康复外科结合临床护理路径在日间甲状腺乳头状癌患者围术期中的应用分析

许盼盼 李芳芳 张 淼

安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230022

近年来，为缓解患者等待手术时间过久、减轻医疗费用开支并增加医院床位利用率，日间手术这一新兴手术模式在我国得到大力推崇和施行。甲状腺外科疾病发病率高、手术创伤较小、术后恢复快，具备实行日间手术的特点[1]。然而，对于甲状腺手术，术后康复是手术疗效的重要环节。以往研究显示，快速康复外科（fast track surgery，FTS）以循证医学为基础，在术前、术中及术后对患者实施一些有效方法以改善其手术应激和并发症，对术后病情转归有促进作用，在甲状腺手术加速患者术后康复中的应用效果亦良好[2]。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种新型护理模式，是指通过优化围术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到使患者快速康复的目的。其在甲状腺肿瘤切除围术期的应用效果已得到临床肯定[3]。临床护理路径的实施需要以系统和详细的护理措施为基础，故出现了“快速康复外科结合临床护理路径”这种新型的护理模式[4]。本研究主要研究快速康复外科结合临床护理路径对日间甲状腺乳头状癌手术患者围术期的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年6 月～2019 年3 月在安徽医科大学第一附属医院日间手术病房收治的120 例甲状腺乳头状癌患者为研究对象。纳入标准：（1）经穿刺活检明确甲状腺乳头状癌且需手术治疗；（2）意识清楚，能够正常沟通交流；（3）具有小学以上文化水平；（4）所有患者均对本次研究内容知情，自愿参与，并签订知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、脑、肾、肺等慢性疾病；（2）合并精神疾病、智力障碍、意识障碍；（ 3）合并血液系统疾病、自身免疫系统疾病及严重感染。所有研究对象按入院顺序结合随机数字表法分为观察组和对照组，其中观察组59 例，对照组61 例。其中观察组男8例，女51 例，平均年龄（42.5±2.5）岁；平均手术时间（1.69±0.25）h；文化水平为本科及以上21例，大专25 例，中专及以下13 例；临床病理分期Ⅰ期45 例，Ⅱ期11 例，其他3 例。对照组男7 例，女54 例，平均年龄（43.1±2.2）岁；平均手术时间（1.78±0.36）h；文化水平为本科及以上23 例，大专24 例，中专及以下14 例；临床病理分期Ⅰ期47例，Ⅱ期12 例，其他2 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预，护理人员遵医嘱及护理常规对患者进行术前、术后及出院健康宣教。

1.2.2 观察组 采用快速康复外科结合临床护理路径进行护理干预。科室成立“快速康复外科+临床护理路径”护理小组，护士长担任小组组长，小组成员包括经验丰富、业务能力强的护理人员、临床医师等。护士长定期组织小组成员进行快速康复外科、临床护理路径知识及技能培训，使护理人员熟练掌握实施方法、要点等。按照患者具体情况及科室护理特点，为患者制订个体化护理路径表，在已完成的项目前面打护理路径内容包括护理工作、医嘱、诊疗计划等，按照医疗活动时间排序，每日按计划完成相应的护理工作，主要分为预约时、入院当天（术前）、入院当天（术后）、术后第1天、术后第2 天（出院当天）及出院第2 天，具体内容见表1。

1.3 观察指标

（1）术前焦虑水平：采用Zung 焦虑自评量表对两组患者术前焦虑水平进行评估，该量表含有20个反映焦虑主观感受的项目，采用1 ～4 级评分，分数越高说明焦虑症状越为严重，＜35 分为正常，35 ～49 分为轻度焦虑，50 ～69 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑；（2）术后疼痛水平：采用10分制的视觉模拟（VAS）量表评价两组患者术后24h内疼痛水平，包括VAS 最大值、术后VAS 均值、最大VAS 值的持续时间及VAS 值＞3 分的持续时间；（3）患者生理功能恢复情况：比较两组患者首次下床活动时间、术后24h 内睡眠时长；（4）患者对护理工作满意度评价：出院前对两组患者进行护理工作满意度调查。在文献查询基础上自制患者对护理工作满意度调查表，内容包括对护理人员态度、护理服务质量、健康教育、护理理论技能水平等，共20个条目，采用1 ～ 5 分对每个条目进行评价，得分越多表示对护理工作满意度越高，满分100 分，预调查显示cronbach α 系数为0.88。

1.4 统计学处理

数据采用EpiData3.1 软件建立数据库，并采用双人录入，统计分析应用SPSS 13.0 软件包。计量资料符合正态分布采用（）表示，不符合正态分布采用中位数及四分位数间距表示；两组资料比较，计量资料符合正态分布采用两独立样本t 检验，不符合正态分布采用秩和检验；两组计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后术前焦虑水平比较

干预后，观察组患者术前焦虑水平为（31.70±2.95）分，低于对照组的（52.90±3.57）分，差异有统计学意义（t=4.477，P ＜0.05）。

表1 日间手术病房甲状腺乳头状癌患者临床护理路径表

表2 两组患者术后疼痛VAS评分及疼痛持续时间比较

表2 两组患者术后疼痛VAS评分及疼痛持续时间比较

组别 n VAS评分最大值（分） 术后VAS评分（分） 最大VAS评分持续时间（h） VAS评分＞3分的持续时间（h）对照组 61 5.75±1.13 3.67±1.35 4.20±1.23 7.67±2.15观察组 59 3.56±1.21 2.10±1.33 2.51±1.54 3.58±2.31 t 3.667 2.713 3.167 4.591 P 0.003 0.022 0.007 0.003

2.2 两组患者术后24h内疼痛VAS评分及疼痛持续时间比较

观察组患者在术后24h 内疼痛VAS 最大值、VAS 均值、最大VAS 值的持续时间及VAS 值＞3分的持续时间上均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后生理功能恢复情况比较

将两组患者术后生理功能恢复情况进行比较，观察组患者在首次下床活动时间低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组患者术后24h 内睡眠时长高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后生理功能恢复情况比较，h）

表3 两组患者术后生理功能恢复情况比较，h）

组别 n 首次下床活动时间 24h睡眠时间对照组 61 11.00±1.24 6.40±0.96观察组 59 6.50±0.97 10.20±1.32 t 9.000 7.359 P 0.000 0.000

2.4 两组患者对护理工作满意度的比较

观察组患者对护理工作满意度为（95.80±2.49）分，优于对照组的（83.30±4.81）分，差异有统计学意义（t=7.303，P ＜0.05）。

3 讨论

3.1 加速康复外科理念、临床护理路径及其在临床的应用现状

快速康复外科理念已被广泛应用于外科护理中，它是指在患者围术期各个环节应用各种已证实有效的方法促进患者恢复，减少手术应激及并发症的发生[5]。1997 年，丹麦外科医生Kehlet 率先提出了此概念[6]，并在各类外科手术患者中尝试，均加速了患者术后的恢复。其概念是通过减轻术后创伤反应、合理控制或缓解疼痛、尽早恢复饮食和初期活动等措施来减少患者术后卧床及训练并发症[7]。其核心理念是减少创伤、应激及促进患者康复[8]。除了术中麻醉管理及外科微创手术外，FTS 还涉及多个学科合作，其中护理团队是加速康复外科实施的重要力量[9]。快速康复外科，微创手术是其先行条件，术后有效镇痛是必需条件[10]。临床护理路径是一种标准化护理方法，是一种适应新形势的、科学高效的护理模式[11]。国内外大量文献报告这一护理管理模式可带来良好的经济效益和社会效益，临床护理路径应用于许多疾病[12]。CNP 作为整体护理模式的重要组成部分，以图表的形式展示了患者可能要接受的所有宣教、治疗及护理，是一个患者住院期间的计划书，具有预见性、计划性、针对性和可视性，使患者的各项宣教、治疗及护理不再无序，主动地、连续地对患者进行心理、社会和疾病等多方位的护理和有效照顾。

甲状腺癌是内分泌系统最常见恶行肿瘤，甲状腺乳头状癌占所有甲状腺癌发病率的80%，但长期预后较好，10 年生存率高达90%[13]。日间手术是一种在门诊完成术前检查，入院后即刻手术，经过短暂的术后恢复后于术后24h，或者由于病情需要延期住院的患者，最多不超过48h 出院的手术模式[14]。这种快速模式要求我们提高护理质量、创新护理手段。在外科快速康复理念指导下，建立护理路径，在路径的基础上体现出外科康复理念的核心内涵，二者结合，相辅相成，更加规范化、全面化[15]。

3.2 快速康复理念结合临床护理路径模式对日间甲状腺疾病患者的影响

研究显示，外科手术术前焦虑的发生率为60%左右，严重影响手术的进程和效果[16]。患者术前焦虑的主要原因有术前等待时间过长、担心疾病性质及预后等。据四川大学华西医院报道，对于相同手术，日间手术病房的住院时间比普通病房住院时间缩短85%，术前等待时间缩短50%以上[17]。针对患者术前焦虑情绪，我们采用PMR 减轻其焦虑应激反应。渐进性肌肉放松（progresive muscle relaxation，PMR）最早由美国生理学家艾德蒙·捷克渤逊（Edmund Jacobsen）于20 世纪30 年代创立的一种放松方法。通过PMR 练习，观察组患者的术前焦虑水平明显低于对照组，提示放松训练可以有效改善甲状腺癌患者术前焦虑情绪，有利于手术顺利开展和疾病预后。FTS-CNP 模式减少了术前等待时间，减轻患者术前焦虑情绪，提高服务质量和护理效果。

在围术期护理中，传统的镇痛方法存在镇痛效果局限、副作用明显的缺点。在快速康复理念中，疼痛护理贯穿围术期全过程，并且依赖于多学科团队合作，主要包括患者宣教、围术期疼痛控制、术后疼痛评估及止痛效果评价[18]。统计结果显示，观察组患者术后24h 内疼痛水平明显低于对照组。

卧床会增加肌肉软弱和肌力下降，有损于肺功能，甚至发生深静脉血栓[19]。快速康复外科理念认为，术后早期下床活动可以减少外科手术后并发症的发生，并促进患者身体的康复[20]。本研究观察组术后首次下床活动时间明显低于对照组。吕晓蕊[21]研究表明，对于甲状腺癌患者进行渐进性肌肉放松训练有助于帮助患者建立良好的心态，同时有利于促进患者的睡眠质量。FTS-CNP 模式加快围术期进程，降低患者身心压力，减轻患者的不适，延长睡眠时间，提高睡眠质量。

快速康复理念结合临床护理路径的模式，不仅缩短了患者术前等待时间和住院时间，降低了患者对手术的紧张和不安，减轻长期住院环境给患者带来的精神压力同时也缩短了家属陪护时间，降低了手术的直接及间接费用，减轻了手术负担，提高了患者满意度，改善就医感受。

综上所述，FTS-CNP 应用于日间甲状腺乳头状癌围术期患者可以降低术前焦虑水平、术后疼痛水平，提高生理功能恢复和满意度，对患者预后恢复有积极意义；同时使护理人员明确自己的职责及护理流程，提高患者的配合度，使护理质量大幅提高，值得临床推广和使用。同时本研究仍存在不足之处，本研究中仅将FTS-CNP 模式应用于甲状腺癌手术患者中，同时未进行多中心大样本的研究。在后期的研究中，将开展FTS-CNP 模式的多中心大样本的研究，同时将该模式应用于其他疾病中，并进一步制定科学的日间手术护理流程。