瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂危险因素分析

朱惠贻 杨 林 徐小凤 李 苗 周焕娣 陈秀兰

广东省东莞市第八人民医院妇产科，广东东莞 523000

瘢痕子宫对再次妊娠分娩、孕期以及产后情况均有着不同程度的影响，该疾病是指剖宫产手术或者肌壁间肌瘤剥除术后的子宫[1]。在我国近些年来的剖宫产例数急速上升，剖宫产率已经由1980年的19.5%逐渐上升至近年的70.0%。有研究表示瘢痕子宫相比于非瘢痕子宫的分娩风险较大，因此大部分孕妇会选择再次剖宫产的方式以减少分娩的风险，对于选择分娩方式需要制定有效地助产方案才能够进行，因为产妇本身就是分娩的高危因素，加之医疗条件的良莠不齐，医患关系越来越紧张，目前临床上对于剖宫产再次妊娠的分娩方式依然是剖宫产，在很大程度上会造成子宫破裂（虽然几率比较低，但是在居高不下的剖宫产率增长的情况下，子宫破裂也呈现增长的趋势）的发生，给分娩带来极大的风险[2-3]。本研究回顾性分析我院2016年1 月～2019 年1 月收治的42 例瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂患者，对其原因进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016 年1 月～2019 年1 月收治的42 例瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的患者，再选取同期未发生子宫破裂的58 例产妇作为研究对象。其中子宫破裂患者年龄27 ～39 岁，平均（31.2±1.9）岁；其中再次妊娠经阴道分娩者7 例，再次剖宫产35 例。非子宫破裂患者年龄26 ～38岁，平均（31.0±1.5）岁，其中再次妊娠经阴道分娩者20 例，再次剖宫产38 例。

纳入标准[4]：患者符合瘢痕子宫的诊断；患者的临床资料完整。排除标准：患者合并心、肺、肾等脏器的损害；合并恶性肿瘤；有精神疾患；伴有严重的产科并发症；产妇有羊水过多、胎盘早剥、前置胎盘的现象。

子宫破裂诊断标准：根据《中华妇产科学》进行判定[5]，按照发病的原因可以分为自发性及损伤性破裂，按照发生的时间可以分为妊娠期破裂以及分娩期破裂，根据破裂的程度可以分为完全性破裂以及不完全性破裂，按照破裂发生的部位分为子宫体部破裂及子宫下段破裂。

1.2 方法

分析瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂危险因素。

收集患者的全部临床资料，详细了解患者的病史，包括之前的剖宫产手术方式、剖宫产的缝合方式、产妇是否有低蛋白血症等基础疾病、术后情况、两次生产的间隔时间、生产次数、流产次数等，再结合四维彩超对其子宫形态以及瘢痕的情况作详细分析。

使用Logistic 回归分析对研究的数据进行分析，主要包括孕周、年龄、胎儿出的体重、瘢痕的厚度等。

1.3 观察指标

对瘢痕妊娠致子宫破裂的产妇进行单因素以及多因素分析。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0 进行数据分析，计量资料（新生儿Apgar）以（）表示，采用t 检验、计数资料（单因素分析）采用χ2检验。使用Logistic 回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫的危险因素的单因素分析

经分析，年龄≥30 岁、＜30 岁比较有统计学差异（P ＜0.05）；非足月、足月比较有统计学差异（P ＜0.05）；孕次＜3 次、≥3 次比较有统计学差异（P ＜0.05）；产次≤1 次、＞1 次比较有统计学差异（P ＜0.05）；妊娠间隔≤2 年、＞2 年比较有统计学差异（P ＜0.05）；瘢痕的厚度＜0.3cm、≥0.3cm 比较有统计学差异（P ＜0.05）。见表1。

2.2 瘢痕子宫的病例单因素分析

经分析，前次单层、双层缝合方式比较有统计学差异（P ＜0.05）；低蛋白血症＜30、≥30g/L 比较无统计学差异（P ＞0.05）。见表2。

表1 瘢痕子宫的基本情况单因素分析（n，%）

表2 瘢痕子宫的病例单因素分析（n，%）

2.3 并发症情况比较

经分析，妊娠并发症不是引起子宫破裂的影响因素。见表3。

表3 并发症发生情况（n，%）

2.4 瘢痕子宫的多因素Logistic回归分析

通过研究可知，产妇高龄、产次多、孕周足月、妊娠间隔时间＜2 年、前次单层缝合方式、瘢痕厚度＜0.3cm 是瘢痕子宫破裂的独立危险因素（P ＜0.05）。见表4。

2.5 未发生子宫破裂组与发生破裂组的分娩结局比较

经比较，未发生子宫破裂组的自然分娩、剖宫产、新生儿窒息、新生儿Apgar 评分均优于子宫破裂组（P ＜0.05）。见表5。

表4 瘢痕子宫的多因素Logistic回归分析

表5 未发生子宫破裂组与发生破裂组的分娩结局分析

3 讨论

有较多研究发现瘢痕破裂与瘢痕子宫再次妊娠有着很大的关系，尤其是两次生产间隔较短的产妇[6]。子宫破裂是指子宫体部或者子宫下段在妊娠晚期或者分娩期发生的破裂现象，是产科非常严重的并发症，严重威胁着母子的生命健康。狭义的瘢痕是指子宫肌瘤以及剖宫产手术史，特别是针对古典式子宫体部，又或者是剥除较大子宫肌瘤时，突破了子宫内膜到达了宫腔；而广义的瘢痕子宫指的是子宫角部切除术、子宫畸形矫正术、子宫穿孔以及子宫破裂修补术等，值得注意的是行腹腔镜下输卵管术时，对子宫角部造成了灼伤，如果该类孕妇到达中晚孕期时，会出现自发性的子宫破裂。该疾病的发生率能判断一个地区的产科质量，而随着社会的发展，医疗条件的不断进步，城乡幼卫生三级保健网的建立以及逐步完善，子宫破裂的发病率已经明显降低[7]。

瘢痕子宫再次妊娠间隔的时间与子宫破裂的关系，有研究显示[8-9]，在剖宫产术后子宫平滑肌需要数月的时间才能够恢复，子宫肌层组织若要再生长则速度会减慢，切口的愈合主要是合成替代子宫平滑肌的替代组织以及依赖成纤维细胞的增生，而且影像学的结果可证实，子宫若要愈合时间需要6 ～12 个月。较短的妊娠间隔通常被定义为短于2 年，有研究指出[10]，将妊娠风险以6 个月作为一个变量组进行比较，可以较清晰且在比较短的时间内观察到妊娠间隔所带来的风险差异，但是也与孕妇的年龄有着一定的关系。对于孕妇二胎妊娠的研究表明[11]，妊娠间隔时间短，发生早产、婴儿过小以及胎儿窒息的情况增多，尤其是第一胎为剖宫产时，二胎的间隔不足6 个月发生子宫破裂的风险较大（会增加2.7%的风险）。但是实际中对于妊娠间隔与子宫破裂的研究较少，且说法不一，本研究中发生子宫破裂的42 例患者中，妊娠间隔≤2 年的产妇有28 例，与妊娠间隔＞2 年的产妇有14 例，相比具有统计学差异（P ＜0.05），但是由于选择的资料不同，而且部分瘢痕子宫的产妇选择分娩的方式为择期剖宫产手术，并未正式进入产程，因此有待继续研究考证。

瘢痕子宫再次妊娠与子宫肌层以及瘢痕厚度的关系，临产后子宫壁原有的瘢痕，因为子宫的收缩牵拉以及宫腔内压力的升高而发生断裂，宫体部瘢痕常在妊娠晚期自动破裂，而且多为完全性的破裂；子宫下段瘢痕破裂多发生于临产后，一般为不完全的子宫破裂。随着医疗技术的不断发展，医疗器械也在不断地更新，B 超的应用已经相当普遍，用其来测量子宫下段瘢痕的厚度的方法也十分常见，但是对于测量的标准却没有统一的定论，测量厚度的方法目前有两种，一种测量子宫肌层的厚度（包括膀胱壁），一种测量子宫下段肌层厚度，因其受到测量的位置、次数、胎先露以及膀胱充盈的影响，测出的值也不尽相同，或者还有经阴道测量的方法[12]。有研究指出[13]，需要寻找子宫瘢痕及子宫破裂的关系，便需要找到瘢痕厚度的临界值，以此才能够判断两者之间存在的联系。

其他因素导致的子宫破裂，胎先露部下降受阻、骨盆狭窄、胎位异常（如忽略性肩先露）、头盆不称、胎儿异常（脑积水）、软产道阻塞（如卵巢瘤嵌入盆腔时），以上因素均可使胎显露部下降受阻，为了克服阻力会引起强烈的宫缩便增加子宫破裂的风险；多发生于不适当的或者粗暴的阴道助产中（如宫口未开全便用钳或者臀牵引术），常常会发生宫颈撕裂，严重可发生子宫下段的破裂，而忽略性胎先露如果强行内转胎位操作不慎，植入胎盘强行剥离均会增加子宫破裂的风险；子宫收缩剂如果使用的不当，未能正确掌握宫缩素引产的适应证，或者宫缩素使用量过大，子宫对其敏感则会产生强烈收缩，加之胎先露受阻均增加了子宫破裂的危险；我国的孕妇往往在怀孕期间会出现营养过剩的现象，不论城市还是农村巨大儿的比例均有所上升，而该现象的发生会增加子宫破裂的风险，因此有效控制产妇的饮食，尤其是剖宫产再次妊娠的产妇来医院产检时，应该告知其体重过重的危险性，并且为其制定合理、科学的营养方案，再为其合理规划进主食的时间、加餐的时间，制定一定的运动计划帮助其维持正常的体重指数。有研究指出[14-15]，单层缝合的伤口较双层缝合的伤口出现子宫破裂的风险高，因为双层缝合的方法比较复杂，缝合比较结实，有利于产妇术后的恢复，其瘢痕及肌肉组织的活性机能得以增加，因此在剖宫产手术中使用双层缝合可以降低子宫破裂的风险。

本研究通过对子宫破裂影响因素的分析结果显示：年龄≥30 岁是瘢痕子宫破裂的独立危险因素，女性年龄超过30 岁身体机能会较之前有所差异，尤其在这时怀孕容易出现妊娠并发症，会导致流产、早产、妊娠高血压、妊娠糖尿病，给分娩增加一定的风险[16]。足月的产妇是子宫破裂的独立危险因素，生产次数多、人流次数多以及怀孕次数多的产妇会增加子宫破裂的风险，人工流产术必须要清理子宫内胚胎组织，通常需要刮宫，而多次流产后就会使得子宫内壁变薄，尤其是剖宫产后再次妊娠子宫破裂的几率非常大；过大的胎儿生产时，如果胎儿过大，在分娩时胎先露受阻就会多度牵拉子宫下段的肌肉，导致肌肉变形、变薄从而在生产时发生子宫破裂；如果怀孕时有前置胎盘，则其位置通常在子宫下段，而此处的子宫内壁很薄，当子宫颈收缩向上牵拉时容易造成子宫破裂。妊娠间隔对于母儿结局的影响，妊娠间隔（不论之前分娩时的方式）对于母儿结局的影响，若妊娠间隔时间过短，孕妇在下一次妊娠时会增加胎膜早破、低体重儿以及前置胎盘的发生率；若产妇为剖宫产后再次妊娠，则对于子宫切口的修复产生一定的影响，会增加子宫破裂的几率。不同产次对妊娠结局的影响，剖宫产产次的增加会增加并发症的发生率（胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂）。

关于瘢痕子宫分娩的相关问题，现在有较多的研究表明若有瘢痕子宫的产妇经阴道分娩会具有安全性，研究中指出阴道的试产成功率可达到79%，而且国外的研究也表示对于瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择应该以阴道试产为主，而且自然分娩的成功率也比较高，另一方面也就降低了生产时子宫破裂的发生率[17-18]。有研究指出，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、低蛋白血症可以引起再次妊娠子宫破裂[19-20]，但是笔者从研究中得出的结果提示，子宫破裂的患者与并发症没有直接的关系，而且研究结果显示低蛋白血症也不能够引起子宫破裂，虽然妊娠期合并低蛋白血症会影响母婴的健康，但是并不能直接导致子宫破裂。

关于瘢痕子宫分娩成功后新生儿的情况分析，由于剖宫产的切口一般在子宫下段，而子宫瘢痕发生的位置通常也位于子宫下段，由于该处的基层相对薄弱，收缩力也较弱，容易发生出血现象，而且部分产妇心理压力较大，对分娩的方式选择存在一定疑虑与不确定性，也担心自身与胎儿的生命健康，使得产妇的情绪波动比较大，少部分产妇会有生理性的血压增高的情况，更增加了手术的难度，影响妊娠的结局，因此在手术开始前多与产妇进行沟通，对两种分娩方式给予最详细的介绍，再结合产妇的情况给予最中肯的建议，向其列举手术成功的案例以增加其生产时信心，减少情绪波动以增加生产的成功率。本研究结果显示：经比较，未发生子宫破裂组的自然分娩、剖宫产、新生儿窒息、新生儿Apgar 评分均优于子宫破裂组（P ＜0.05），从比较的结果可以看出未发生子宫破裂的生产情况较好，新生儿的窒息率低，自然分娩率高，新生儿的Apgar评分高，在两组产妇生产的过程中，医务人员均给予了最大程度的照顾，术中精心操作、止血彻底、观察细致且减少了不必要的操作方式，因此在一定程度上减轻了腹腔粘连的程度，也保障了胎儿的顺利生产。

基于瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂危险因素分析可知子宫破裂的后果较严重，日常生活中我们应该预防该现象的发生，才能够保障母子平安。医院、社区、卫生所等地加大计划生育的宣传工作并且认真实施健康教育工作，减少多产妇，做好产前检查并及时诊断胎位异常、产道异常、胎儿异常，如果有上述异常的产妇需要提前入院待产；严格掌握缩宫素的引产指征，产前应用缩宫素时应先进性阴道检查，了解软产道、骨产道有无异常现象，而且在使用缩宫素时应该有专人看护以免发生特殊情况；对于子宫有瘢痕、子宫畸形需要阴道试产的产妇，严密观察分娩情况，试产的时间不宜过长，应该放宽剖宫产的指征；分娩前通过超声检测子宫下段瘢痕厚度，如果＜3mm 则发生子宫破裂的可能性非常大，而且术后2 ～3 年是子宫切口恢复的最佳时期，随着时间的推移子宫肌肉化程度越来越差，瘢痕组织失去弹性，更容易发生子宫破裂[21]。

综上所述，产妇高年龄、产次、瘢痕厚度、妊娠间隔等均是影响子宫破裂的因素，在分娩时应该严格掌握瘢痕子宫再妊娠的适应证选择合适的分娩方式，降低子宫破裂的发生率。