X 线检查对中青年慢性髋部疼痛的回顾性分析

邓定梅，林 丹，王 朗，沈 江（通讯作者）

（四川大学华西公共卫生学院/ 四川大学华西第四医院放射科 四川 成都 610041）

临床上多数出现髋部疼痛症状者起病隐匿，病程持续时间长，常没有显著的病理改变和影像学异常，给临床医生的诊疗带来了困难[1]。除了股骨头缺血坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）、髋关节发育不良（hip dysplasia，HD）、腰椎间盘病变、脊柱关节炎等疾病，髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAI）逐渐被认为是中青年活跃人群髋痛的主要病因和髋关节炎的早期病理改变，但目前临床上无论骨科医生还是影像医生对FAI 的临床认知和诊疗状况却不容乐观，误诊和漏诊比较常见[2,3]。本研究回顾性分析因髋部疼痛症状来我院行X 线检查的中青年患者，分析其骨盆前后位X 线表现，分析引起中青年髋部疼痛的常见原因，以便及早进行干预，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究收集2019 年1 月至2019 年11 月期间因慢性髋部疼痛来本院参加检查的254 名患者作为此次研究的对象，其中男性189 例，女性65 例，年龄18 ～55 岁，平均年龄（36.94±10.16）岁，患者病程≥4 周，平均病程（19.46±11.53）周，（统计软件采用SPSS17.0）。详见表1。所有体检者均无骨盆及髋部外伤史。

纳入标准：（1）无髋部外伤史；（2）年龄在18 ～55 岁之间；（3）有髋部疼痛症状且病程≥4 周，活动量加大或深蹲症状加重，髋关节内旋受限。

表1 纳入对象的临床特征

1.2 检查方法

X 线采用Siemens—AXIOM Aristos VX Plus 数字化X线摄影（DR）机，行标准骨盆前后位检查，双下肢内旋15°，胶片距为1.0m，中心线对准双侧髂前上棘水平连线中点与耻骨上缘连接线中点。标准化的双髋关节前后位片尾骨尖端应该指向耻骨联合，且二者之间的距离是l ～2cm。正常髋关节见图1。

1.3 图像分析

所有研究对象的标准骨盆前后位X 线片由2 位高年资影像医师共同阅片，分析股骨头、髋臼的形态及两者间的关系。意见不一致时取协商讨论后的结果。若发现股骨头变形，股骨头颈间凹陷不足或见骨赘、异常突起，呈“枪柄样”畸形，髋臼过深（髋臼窝线位于髂坐线内侧），髋臼前壁过度覆盖（“8”字交叉征）或髋臼后壁过度覆盖（髋臼后缘投影线位于股骨头中点外侧），前述征象可伴有髋臼唇硬化、髋臼缘骨赘、关节间隙变窄、关节面囊变等继发退行性变，结合临床症状和/或髋关节撞击试验阳性，则可诊断为FAI。若发现股骨头变形，出现台阶征，或股骨头塌陷，密度不均匀，可见扇形或囊样骨质破坏区，严重者可继发髋关节脱位及退行性骨关节病，则符合股骨头缺血坏死诊断。如发现髋臼、股骨头之间存在髋臼覆盖不足甚至完全脱位的情况，则可诊断为成人先天性髋关节发育不良。

2 结果

本研究通过回顾性分析254 例中青年慢性髋部疼痛症状者的标准骨盆前后位X 线表现，发现33 例FAI（凸轮型9 例，钳夹型7 例，混合型17 例），6 例ONFH，2 例HD，髋臼硬化者4 例（不包括FAI 继发导致的髋臼硬化者），剩余209 例未见明显骨盆骨质异常，详见表1 及图1 ～8。

表1 纳入研究的254 例患者的X 线阅片结果

3 讨论

本研究结果发现，FAI 是引起中青年髋部疼痛的常见原因。FAI 作为近些年才被逐渐认识的病变，由Ganz 于1999 年首先报道[4]，并于2003 年正式提出FAI 的概念[5]：指股骨近端与髋臼间的解剖结构异常，或解剖正常但长期不正常外力作用于髋关节，导致股骨近端与髋臼间长期异常接触、碰撞，引发盂唇及相应关节面软骨损伤，最终导致髋关节退行性改变的疾病。FAI 的提出解答了近年来一些中年人及喜好运动的年轻人髋关节疼痛但无法用传统的发病机制解释的困惑。患者常表现为不同程度髋部慢性疼痛病史，活动后或长时间行走后症状加重，尤以髋关节屈曲内旋时明显。标准骨盆前后位X 线检查由于能较全面的显示髋臼边缘及股骨近端骨质形态改变，是FAI 的首选检查方法。Siebenrock 等[6]根据不同的解剖异常将股骨髋臼撞击分为3 类：凸轮型（Cam 型）撞击、钳夹型（Pincers型）撞击，混合型撞击（前2 种形式同时存在）。凸轮型FAI在标准骨盆正位DR 片上可见股骨头颈间的凹陷不足，伴局部的骨质增生，表现为头颈间的凹陷不足到头颈间凹陷消失，甚至略呈弧形或小结节状突起，呈现出股骨头颈的“枪柄样”畸形（图2）。钳夹型FAI 在标准骨盆前后位片上有多种征象。正常情况下，髋臼后缘投影线经过股骨头中心（图1），当髋臼过深时，髋臼窝线位于髂坐线内侧（图3）；当髋臼后倾，即髋臼前壁过度覆盖时，髋臼前缘投影线位于髋臼后缘投影线外侧，表现为阳性交叉征（8 字征）（图4）；当髋臼后壁过度覆盖时，髋臼后缘投影线位于股骨头中心外侧（图5）。值得注意的是，影像上看到前述征象只能提示髋关节撞击现象，只有结合临床，有相应的临床症状和/或髋关节撞击试验阳性，才能诊断为FAI[7,8]。曾有研究报道[9]，大部分FAI 表现为混合型，本研究混合型FAI 占多数，和既往研究基本一致。

ONFH 好发于中青年患者，主要表现为髋部疼痛、跛行、功能障碍及4 字征阳性，晚期患肢短缩、肌肉萎缩及屈曲内收畸形，是中青年慢性髋部疼痛的另一常见原因。本组研究中，共发现6 例ONFH 患者，比既往研究报道的发病率低，原因与本研究仅采用X 线图像分析有关，因为该方法对早期ONFH 的检出效果并不理想。王晓亮[10]采用MRI技术和X 线射影两种方法分析已确诊的成人股骨头缺血坏死患者影像表现，发现MRI 对ONFH 的检出率高达100%，X 线的检出率为68%，并且X 线对早期ONFH 的检出率远不及MRI，丁文武[11]也得出了相似的研究结论。另外，本研究的纳入标准排除了因外伤导致的ONFH 患者。

值得注意的是本研究中绝大多数慢性髋部疼痛患者的骨盆DR 片并没有发现明显的骨关节异常，是因为X 线检查有很多限制，很多导致髋关节疼痛的原因单纯从X 线上是看不到的，这也是本研究的不足，比如前面提到的X 线对早期ONFH 的检出效果就很不理想，还有腰椎间盘疾病、肌肉损伤、坐骨股骨撞击综合征等X 线不能发现异常的疾病都能导致髋关节疼痛，所以，在临床工作中，分析髋部疼痛应结合多种检查方法协同分析诊断。

本研究还随访了早期诊断的14 名FAI 患者，其中3名患者采取髋关节镜治疗，目前髋部疼痛症状明显减轻，关节活动度得到明显改善，生活质量较前明显提高，其余11 名患者虽没行髋关节镜治疗，但按骨科医生的建议减少活动量，避免做深蹲等引起髋部疼痛的动作，采取保守治疗，疼痛程度较前仍有所缓解。本研究中的6 名ONFH患者，3 名患者行髋关节置换手术治疗，1 名患者行髓芯减压法手术治疗，术后反响好，逐渐恢复髋关节功能，生活质量也得到了提高；另外2 名股骨头变形不明显的患者则采取保守治疗。

4 结论

总之，中青年慢性髋部疼痛应引起患者及医生的高度重视，特别是作为近年来才被逐渐认识的FAI，由于误诊率及漏诊率较高，建议患者最好到综合实力较强的大型医院或骨科专科医院就诊，可行骨盆前后位X 线筛查，必要时结合CT、MRI 检查，合理、及时做出诊断，及时就医，为患者提供更好、更佳的治疗方案及预防措施，避免发生严重退行性病变及关节软骨损伤，提高生活质量。

注：图1 标准前后位正常骨盆图像。髂坐线（IIL）位于髋臼窝线（F）内侧，髋臼前缘投影线（AW）位于髋臼后缘投影线（PW）内侧；图2 双侧股骨头颈连接处凹陷不足，呈“枪柄样”畸形；图3 髋臼过深，F 位于IIL 内侧；图4 双侧髋臼前后缘投影线呈“8”字交叉征；图5 髋臼后壁过度覆盖，PW 位于股骨头中点外侧；图6 左侧股骨头早期缺血坏死；图7 双侧髋关节发育不良；图8 双侧髋臼骨质硬化。