MRI 在子宫剖宫产瘢痕妊娠诊断的应用价值研究

吕建广，冯绍立，冯阳宁，梁理娟

（1 广东省肇庆市第二人民医院影像科 广东 肇庆 526060）

（2 广东省肇庆市第二人民医院超声科 广东 肇庆 526060）

子宫剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP），属于剖宫产术后最严重的并发症之一。随着国家“二孩”政策的调整，目前有剖宫产史孕妇再次妊娠，如孕囊种植前次手术瘢痕处部位，引起子宫瘢痕妊娠的发病率较前增多，渐渐得到临床医师明显重视。早期诊断、早期治疗，可避免子宫破裂、大出血，子宫切除等严重后果[1]。MRI 成像具有良好的软组织分辨率，能清晰显示子宫结构及瘢痕组织，早期诊断剖宫产瘢痕妊娠，临床医师可根据患者的MRI 成像特点选择进一步治疗方式[2-3]。本文旨在总结子宫剖宫产瘢痕妊娠MRI 诊断影像学表现，为临床进一步个体化治疗提供指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究从2017 年3 月至2019 年3 月收治子宫剖宫产瘢痕妊娠30 例患者作为研究对象，已通过本医院伦理委员会批准。所入选患者均有手术及病理结果证实为子宫剖宫产瘢痕妊娠。年龄25 岁～46 岁，平均年龄33.5 岁，入选患者有剖宫产1 ～3 次，其中剖宫产1 次有19 例，2次有8 例，3 次有3 例。停经时间为39 ～90 天，实验室检查人绒毛膜促性腺激素（HCG）均为阳性。症状表现均有停经史，下腹痛伴阴道不规则流血22 例，伴腹胀11 例，下腹部疼痛5 例。

1.2 检查方法

采用PHILIPS 公司ARCHIVA 1.5T 超导型磁共振仪，检查者仰卧位，平静呼吸，扫描范围盆腔耻骨联合至子宫底部，包括整个盆腔部位，体部16 通道相控阵线圈。扫描序列包括：T2WI TSE 序列，矢状位，扫描参数TR3000ms，TE80ms，层厚5mm，间距1mm。轴位、冠状位T2WI TSE 及T2WI SPIR 序列，扫描参数 TR3500ms，TE 80ms，层厚5mm，间距1mm。T1WI TSE 横断位，扫描参数 TR250ms，TE 14ms，层厚5mm，间距1mm。增强扫描T1WI SPIR 压脂序列 横断位、矢状位。造影剂为钆喷酸葡甲胺（Gd-DTPA），流率为2.0ml/s，（0.1mmol/kg 体重），肘静脉高压注射器注射。

1.3 CSP 的诊断标准、分型

MR 诊断CSP 参考根据Godin[4]提出的CSP 彩色多普勒超声诊断标准：①宫腔未见妊娠囊；②宫颈管未见妊娠囊；③妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。本组资料临床影像学类型为：妊娠囊型和包块型两种。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0 统计学软件，采用χ2检验，检验水准设定为0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 正确诊断剖宫产瘢痕妊娠30 例，与手术、病理结果相一致，诊断准确率为100%。超声检查剖宫产瘢痕妊娠30 例，正确诊断26 例，误诊4 例，其诊断符合率为86.7%，对比二种检查方法，在子宫剖宫产瘢痕妊娠准确率方面，差异无统计学意义（P＞0.05），MRI 诊断正确率稍高于超声检查结果。

2.2 MRI 影像表现

妊娠囊型23 例，妊娠囊种植子宫前下壁峡部瘢痕上向宫腔内生长，植入子宫壁较浅与局部子宫肌层尚清晰，附着处子宫壁相对较厚17 例（如图1）。另一表现为孕囊种植于瘢痕深部并向子宫肌层生长，妊娠囊植入子宫肌层深，种植部子宫肌层较薄，周围肌层或伴有向宫腔内生长6 例，MRI 影像上妊娠孕囊表现为圆形、类椭圆形长T1、长T2 信号，T2WI 囊状信号大部分边界清楚，少部分T1WI 夹杂点、条状高信号。增强扫描4 例可见薄壁线样强化，1 例呈树突状强化。MRI 检查无法鉴别发现卵黄囊、胚芽及脉管类结构（图2）。包块型7 例，4 例剖宫产妊娠后行药流术后，3 例剖宫产妊娠后行子宫动脉栓塞治疗后。包块型CSP 的MRI 表现子宫腔下部见一不规则团块异常信号，与子宫肌层分界模糊，病灶位子宫瘢痕周围肌层并向宫腔内生长，有1 例包块型CSP 妊娠囊向膀胱方向生长（如图2），T2WI、STIR-T2WI 呈不均匀高、低信号，T1WI 呈等、略低信号。增强扫描4 例，病变呈不均匀强化，周边肌层见较粗血管流空信号。手术瘢痕矢状位表现子宫肌层信号连续性中断，局部信号变薄、凹陷，呈条状长T1、短T2 信号，增强扫描无强化。宫腔内积血23 例，表现子宫腔扩大，内见条状、片状短T1、长T2 信号。子宫前位22 例，子宫后位8 例。

2.3 患者治疗及病理结果

30 例子宫剖宫产瘢痕妊娠患者临床上均获得满意治疗效果，有甲氨喋呤（MTX）+清宫术8 例，子宫动脉栓塞+超声引导下清宫术11 例，宫腔镜下子宫瘢痕妊娠电切术4 例，超声引导下吸宫术6 例，开腹病灶切除术1 例。所送检物为胎盘绒毛组织及蜕膜组织，部分为血凝血，病理结果：符合子宫剖宫产瘢痕妊娠。

图1 女，36 岁，停经40 天，阴道流血1 天，发现瘢痕妊娠2 天图1a 阴道超声声像图子宫腔下段前壁瘢痕处见一孕囊，直径约17mm，边界清，卵黄囊、胎芽可见，可见心管血流信号。子宫直肠窝见液性暗区。图1b ～1d MRI 图像（1b-T1WI，1c-T2WI，1d-T2WI） 子宫后位，矢状位子宫下段剖宫产瘢痕处见一类圆形妊娠囊，呈长T2、长T1 信号，边界清。子宫下段前下壁肌层变薄约4mm。子宫直肠窝见团片状长T2 长T1 液性信号。

图2 女，41 岁，停经63 天，药物流产伴阴道不规则流血10 天就诊图2a-T2WI，2b-T1WI，2c-SPIR T2WI：子宫腔下段见一类椭圆形混杂信号包块，大小约43mmx45mmx46mm，T2WI、SPIR-T2WI 呈不均高、稍低信号，T1WI 呈等、稍低信号，病变种植子宫瘢痕处，边界模糊。图2d T2WI 矢状位显示：子宫前位，子宫前下部瘢痕处见一不规则团块状异常信号，位置子宫瘢痕部分向宫腔内生长，部分向前突向膀胱致受压，其下方宫颈见小斑片状等T1 短T2 信号，子宫切口瘢痕处肌层厚约2mm。

3 讨论

3.1 子宫剖宫产瘢痕妊娠约占剖宫产史妇女的1.15%[5]，是一种很少见的异位妊娠。CSP 的发病原因尚不明确，临床多数认为与手术损伤子宫内膜引起子宫切口愈合不良形成瘢痕有关。早期临床表现缺乏特异性，部分以腹痛、阴道不规则流血为主要表现，早期可引起流产或清宫过程中出现子宫大出血、子宫破裂等危及产妇的生命安全，再者说如果CSP 继续妊娠至中晚期，可出现胎盘前置、胎盘植入等严重影响患者预后，部分患者子宫切除[6]。因此，CSP 的早期诊断，尽可能减少并发症的发生，保证孕妇生命安全，在临床剖宫产瘢痕妊娠早期诊断具有重要意义[7]。

3.2 CSP 的MRI 表现及应用价值

MRI 诊断CSP 参考超声诊断标准，包括：子宫前下壁存在瘢痕，妊娠囊位于瘢痕或紧邻瘢痕处，与膀胱壁距离较近，超声提示病灶周边为低阻高速丰富血流信号。子宫腔及宫颈管未见孕囊显示。CSP 表现为孕囊型、团块型两种类型。矢状位MRI 表现孕囊呈圆形、类椭圆形长T1、长T2 信号，边界清楚，少部分T1WI 夹杂点、条状高信号。增强扫描可见薄壁线样、树突状强化。孕囊种植于子宫前下壁瘢痕向宫腔内生长，植入子宫壁较浅与局部子宫肌层尚清晰，附着处子宫壁相对较厚，子宫肌层厚＞4mm，本组有17 例。另一种表现为孕囊种植于瘢痕深部并向子宫肌层生长，妊娠囊植入子宫肌层深部，种植部子宫肌层较薄，厚度＜4mm，本组有6 例表现。包块型7 例，MRI 表现子宫腔下部见一不规则团块异常信号，与子宫肌层分界模糊，T2WI、STIR-T2WI 呈不均匀高、低信号，T1WI 呈等、略低信号。增强扫描呈不均匀强化，周边肌层见较粗血管流空信号。子宫前下壁瘢痕为低信号，无血管纤维结缔组织，无强化表现。如宫腔见出血信号，提示子宫肌层存在局部断裂可能性[8]。

近年来MRI 临床应用盆腔检查逐渐增加，因其较好的软组织分辨率，多方位成像，具有较高的空间分辨率[9]。MRI 成像技术对盆腔解剖结构显示优于超声，并能清晰显示子宫、附件及其瘢痕组织，重点能清楚显示瘢痕妊娠囊或包块着床部位、类型，侵入子宫肌层的深度及周围结构组织的关系。其MRI 成像应用重点在于后者孕囊有无侵及子宫肌层，避免临床漏诊、误诊。经阴道彩色多普勒超声分辨率较高，不受腹部肠管积气、腹壁干扰等影响，具有无创、操作简单、可重复性高的特点。目前经阴道彩多普勒超声被认为诊断CSP 的首选影像检查方法[10]，经阴道彩色多普勒超声显示为妊娠囊与子宫浆膜层的距离及子宫肌层的厚度，妊娠囊周围血流信号，结合HCG 升高，诊断CSP 及治疗有重要的作用。笔者分析本组材料，认为经阴道超声方面有一定的假阴性率，有时因操作者的经验水平、较大妊娠囊或包块着床位置无法准确定位，对子宫肌层植入的深度及鉴别方面存在一定的困难。本组资料超声检查诊断符合率为86.7%，误诊4 例（3 例诊断宫内妊娠，1 例为宫颈妊娠），分析原因可能显示宫腔、宫颈部见一孕囊，随孕周数增大直径较大，未能清晰显示子宫瘢痕情况，而MRI 检查全部诊断正确，清晰显示孕囊附着位置，妊娠囊有无侵及子宫剖宫产瘢痕肌层情况，病灶邻近与膀胱、子宫肌层厚度，对临床进一步治疗提供非常重要价值。另外经阴道彩色多普勒超声可发现卵黄囊、胚芽类结构，有无脉管胎心搏动，MRI 检查无法判断胎心搏动及无法识别卵黄囊结构。本研究MRI 表现对瘢痕妊娠的诊断正确率稍高于超声检查，但也不能说明MRI 能替代超声检查，MRI 检查费用比超声较多，不便于临床患者接受[11]，在临床推广方面有一定的难度，MRI 可作为超声辅助确诊补充方法。如果超声检查怀疑为瘢痕妊娠的患者，可进一步MRI 检查，二者联合应用提高诊断正确率，大大的为临床提供了更为客观的重要的影像资料，更有利于指导临床治疗[12]。

总之，MRI 检查、经阴道超声均可诊断早期子宫剖宫产瘢痕妊娠，经阴道彩色多普勒超声可作为筛查的首选，重点要观察子宫前壁下段情况。如超声检查提示妊娠囊或包块类型较大，种植子宫肌层显示不清晰，建议临床进一步MRI 检查明确诊断。二者联合应用可发挥协同作用，减少漏诊、误诊[13]，MRI 应用为子宫瘢痕妊娠的早期诊断及临床制定个体化方案提供重要的临床价值，值得推广应用。