全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊切除术后患者术后应激反应及炎症反应水平的影响

罗娟 沈蓝 唐定鸿 崔光旭 韦梦思

[摘要] 目的 探討全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊切除术后患者术后应激反应及炎症反应水平的影响。方法 方便选取该院2018年1月—2019年1月收治的432例拟行腹腔镜胆囊切除术的患者，将其根据随机数字表法分为两组，每组216例。观察组行全麻复合硬膜外麻醉，对照组行全身静脉麻醉，对比分析两组术后应激反应[游离三碘甲腺原氨酸（Free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（Free Thyroxine，FT4）、C肽（C-Peptide，C-P）、胰岛素（Insulin，Ins）、皮质醇（Cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（Noradrenaline，NE）]及炎症反应[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤细胞坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin，IL-6）]水平。 结果 观察组术后FT3平均（5.52±0.76）pmol/L，显著低于对照组的（8.96±0.90）pmol/L;FT4平均（7.74±0.85）pmol/L，显著低于对照组的（13.75±1.48）pmol/L;C-P平均（0.84±0.10）nmol/L，显著低于对照组的（1.75±0.21）nmol/L;Ins平均（13.55±1.74）nmol/L，显著低于对照组的（22.53±3.35）nmol/L;Cor平均（92.53±10.24）nmol/L，显著低于对照组的（157.75±17.97）nmol/L;NE平均（42.35±6.08）nmol/L，显著低于对照组的（67.46±8.40）nmol/L，差异有统计学意义（t=42.919，P=0.000;t=51.753，P=0.000;t=57.500，P=0.000;t=34.962，P=0.000;t=46.345，P=0.000;t=35.589，P=0.000）。观察组术后CRP平均（12.24±1.35）mg/L，显著低于对照组的（18.86±2.04）mg/L;TNF-α平均（43.53±2.34）ng/L，显著低于对照组的（54.34±3.17）ng/L;IL-6平均（12.53±2.01）ng/L，显著低于对照组的（15.75±2.74）ng/L，差异有统计学意义（t=39.773，P=0.000;t=40.322，P=0.000;t=13.926，P=0.000）。结论 全麻复合硬膜外麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术中有利于减轻患者术后应激反应及降低炎症反应水平。

[关键词] 胆囊炎;胆囊结石;全麻复合硬膜外麻醉;应激反应;炎症反应

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（c）-0082-03

Effect of Combined Epidural and General Anesthesia on Postoperative Stress Response and Inflammatory Response in Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

LUO Juan1， SHEN Lan2， TANG Ding-hong1， CUI Guang-xu2， WEI Meng-si1

1.Department of Anesthesiology， Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 661000 China;2.Emergency Medicine， Honghe Hospital， Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 661199 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined epidural and general anesthesia on postoperative stress response and inflammatory response in patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods 432 patients with laparoscopic cholecystectomy in the hospital from January 2018 to January 2019 were convenient selection divided into two groups by random number table， with 216 cases in each group. Observation group underwent combined epidural and general anesthesia， and control group was given intravenous general anesthesia. The postoperative stress response [free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， C-peptide （C-P）， insulin （Ins）， cortisol （Cor）， noradrenaline （NE）]， inflammatory response [C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin （IL-6）] were compared between two groups. Results After surgery， the mean FT3 of observation group （5.52±0.76）pmol/L was lower than that of control group （8.96±0.90）pmol/L; the mean FT4 of observation group （7.74±0.85）pmol/L was lower than that of control group （13.75±1.48）pmol/L; the mean C-P of observation group （0.84±0.10）nmol/L was lower than that of control group （1.75±0.21）nmol/L; the mean Ins in observation group （13.55±1.74）nmol/L was lower than that of control group （22.53±3.35）nmol/L; the mean Cor of observation group （92.53±10.24）nmol/L was lower than that of control group （157.75±17.97）nmol/L; the mean NE of observation group （42.35±6.08）nmol/L was lower than that of control group （67.46±8.40）nmol/L， and the difference was statistically significant （t=42.919， P=0.000; t=51.753， P=0.000; t=57.500， P=0.000; t=34.962， P=0.000; t=46.345， P=0.000; t=35.589， P=0.000）; after surgery， the mean CRP of observation group （12.24±1.35）mg/L was lower than that of control group （18.86±2.04）mg/L; the mean TNF-α of observation group （43.53±2.34）ng/L was lower than that of control group （54.34±3.17）ng/L; the mean IL-6 of observation group（12.53±2.01）ng/L was lower than that of control group （15.75±2.74）ng/L， and the difference was statistically significant （t=39.773， P=0.000; t=40.322， P=0.000; t=13.926， P=0.000）. Conclusion Combined epidural and general anesthesia in laparoscopic cholecystectomy can reduce postoperative stress response inflammatory response of patients.

[Key words] Cholecystitis; Cholecystolithiasis; Combined epidural and general anesthesia; Stress response; Inflammatory response

近年来，胆囊炎、胆囊结石等胆囊疾病的发病率呈逐渐升高趋势，其常规治疗方法为手术治疗，随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术以其出血量少、创伤小等优势逐渐广泛应用于临床治疗中[1]。由于腹腔镜胆囊切除术需建立气腹等操作，恰当的麻醉方式对降低术中创伤及改善手术激活的应激反应与免疫功能抑制具有重要意义[2]。鉴于此，该研究方便选取该院2018年1月—2019年1月收治的432例行腹腔镜胆囊切除术的患者进行研究，进一步探讨全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊切除术后患者术后应激反应及炎症反应水平的影响。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的432例行腹腔镜胆囊切除术的患者，将其根据随机数字表法分为两组，每组216例。该研究已通过该院医学伦理委员会审核，患者及其家属均自愿签署知情同意书。观察组男118例，女98例;年龄23～64岁，平均年龄（48.82±6.37）岁;体质量指数（Body Mass Index，BMI）17.1～26.9 kg/m2，平均（21.83±4.31）kg/m2;病程2 d～5年，平均（1.87±0.42）年;美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级169例，Ⅱ级47例。对照组男124例，女92例;年龄23～59岁，平均年龄（46.37±6.18）岁;BMI 17.1～27.2 kg/m2，平均（21.96±4.54）kg/m2;病程3 d～6年，平均（1.91±0.40）年;ASA分级Ⅰ级172例，Ⅱ级44例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

1.2  纳入标准

纳入标准：符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年，上海）》[3]中胆囊炎或胆囊结石诊断标准;拟行择期腹腔镜胆囊切除术;ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：合并凝血功能障碍者;合并心肺功能障碍者;合并肝肾功能障碍者;存在硬膜外麻醉相关禁忌证。

1.3  方法

观察组行全麻复合硬膜外麻醉，肌注2.5 μg/kg丙泊酚（国药准字H20051843）、2.0 μg/kg琥珀胆碱（国药准字H11021581）、1.0 μg/kg瑞芬太尼（国药准字H20143315）、3 mg咪达唑仑（国药准字H20153019）;对照组行全身静脉麻醉，硬膜外穿刺后向上置管3～4 cm后注入1%的利多卡因（国药准字H20057816）与0.375%罗哌卡因（国药准字H20183151）混合行麻醉诱导。

1.4  观察指标

①于术后3 h采集5 mL空腹外周静脉血，采用放射免疫法检测两组游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、C肽（C-P）、胰岛素（Ins）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）。②于术后3 h采集2 mL空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测两组C反应蛋白（CRP）、肿瘤细胞坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。

1.5  统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，以（x±s）表示计量资料，组间用非独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术后应激反应

观察组术后FT3、FT4、C-P、Ins、Cor、NE水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。見表1。

2.2  术后炎症反应

观察组术后CRP、TNF-α、IL-6水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

腹腔镜胆囊切除术是一种效果佳、创伤小的术式，可有效治疗胆囊炎、胆囊结石等疾病[4]。但术中建立气腹等操作可造成术中不同程度创伤，激活应激反应和抑制机体免疫功能，加重机体炎症反应[5]。因此，选择合适的麻醉方式，提高麻醉效果，减轻术中创伤，从而促进手术效果对腹行腔镜胆囊切除术的患者较为重要。

全身麻醉是腹腔镜胆囊切除术中常用的麻醉方式，可降低机体中枢神经系统活性，降低手术创伤，起到较好的麻醉效果，但其对创伤激活的应激反应无明显效果，而硬膜外麻醉可对交感神经与躯体神经进行抑制，复合两种麻醉的方式可增强麻醉和减轻创伤的作用[6]。该研究结果显示，观察组术后FT3平均（5.52±0.76）pmol/L，显著低于对照组的（8.96±0.90）pmol/L;FT4平均（7.74±0.85）pmol/L，显著低于对照组的（13.75±1.48）pmol/L;C-P平均（0.84±0.10）nmol/L，显著低于对照组的（1.75±0.21）nmol/L;Ins平均（13.55±1.74）nmol/L，显著低于对照组的（22.53±3.35）nmol/L;Cor平均（92.53±10.24）nmol/L，显著低于对照组的（157.75±17.97）nmol/L;NE平均（42.35±6.08）nmol/L，显著低于对照组的（67.46±8.40）nmol/L;观察组术后CRP平均（12.24±1.35）mg/L，显著低于对照组的（18.86±2.04）mg/L;TNF-α平均（43.53±2.34）ng/L，显著低于对照组的（54.34±3.17）ng/L;IL-6平均（12.53±2.01）ng/L，显著低于对照组的（15.75±2.74）ng/L。结果提示，全麻复合硬膜外麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术中有利于减轻患者术后应激反应及降低炎症反应水平。刘伯东[7]研究中，选取80例行腹腔镜胆囊切除术的患者，观察组实施全麻联合硬膜外麻醉，对照组实施全身麻醉，该研究结果显示其观察组术后Cor平均（0.71±0.10）mmol/L，显著低于对照组的（0.87±0.10）mmol/L;NE平均（0.91±0.10）nmol/L，显著低于对照组的（1.22±0.08）nmol/L，与该研究结果一致。应激反应是一种较为复杂的全身性反应，由多种系统和激素参与其过程。手术操作所造成的创伤、气腹、麻醉等可激活机体应激反应，此时为维持机体功能正常和环境稳定，患者体内Cor、Ins水平增长，提高交感神经活性，促使肾上腺皮质分泌分泌Cor，肾上腺髓质分泌NE，造成其水平升高，因此皮质醇可在一定程度反映机体应激反应水平[8]。CRP、TNF-α、IL-6均为临床中常见炎症反应标志物[9]。机体发生损伤和炎症时，巨噬细胞刺激肝细胞迅速分泌大量CRP，导致其水平升高，TNF-α分泌于单核巨噬细胞，对机体免疫应答具有调节作用，而高浓度TNF-α可诱发机体炎症反应，因此TNF-α浓度可反映机体炎症症状，IL-6对机体免疫机制、抗感染和炎性反应具有重要意义，对炎症反应的发生和炎性细胞的释放具有诱导和促进作用，可作为监测机体炎症反应程度的指标[10-12]。

綜上所述，全麻复合硬膜外麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术中有利于减轻患者术后应激反应及降低炎症反应水平。

[参考文献]

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[4]  徐晓静，王静.两种麻醉方法在老年高血压病人腹腔镜胆囊切除手术中的应用效果分析[J].蚌埠医学院学报，2019， 44（5）：623-626.

[5]  李九红，张月凌，马长龙，等.全身麻醉联合硬膜外麻醉和全身麻醉对腹腔镜胆囊切除术中的高血压老年患者的临床疗效[J].山西医药杂志，2017，46（10）：1215-1217.

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（收稿日期：2019-12-24）