涂阳和(或)培阳肺结核患者肺部合并其他感染的临床特点分析

吕子征 马丽萍 李强 刘荣梅 高孟秋

结核病是一种严重威胁人类健康的重大疾病，我国是世界上结核病高负担国家之一[1]。其中肺结核患者占结核病患者的绝大多数。肺结核患者通常因结核菌破坏了肺组织正常的结构，存在坏死、空洞、干酪样坏死物质，而导致极易合并其他细菌、真菌等微生物的感染和侵害，从而加重肺结核患者的肺部损害。为了进一步探索肺结核患者合并肺部感染的的临床特点，本研究分析了收治于北京胸科医院肺结核住院患者合并肺部感染的微生物种类和肺部感染的危险因素。

资料与方法

一、采用回顾性分析方法，选择2018年6月至2019年3月于北京胸科医院住院治疗的结核菌涂阳和(或)培阳的肺结核151例，其中男性患者100例(66.2%)，女性患者51例(33.8%)；年龄从16到93岁，平均(48.65±18.33)岁；初治肺结核患者97例(64.2%)，复治肺结核患者54例(35.8%)；结核菌耐药患者52例(34.4%)，结核菌敏感患者99例(65.6%)。肺结核合并感染组患者36例(23.8%)，非感染组患者115例(76.2%)。

二、 诊断标准

1.肺结核的诊断标准：所有肺结核患者的诊断依据2017年中华人民共和国国家卫生和计划委员会制定的《WS288-2017肺结核诊断》[2]。

2.肺部感染的诊断标准：(1)有咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重；(2)血白细胞计数(WBC)≥10×109/L或<4×109/L， (3)发热； (4)此外所有患者需符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[3]或符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018版)》[4]中，对肺部感染的诊断定义，同时痰或肺泡灌洗液中分离培养出致病细菌和或真菌，进行综合判断。

3.排除标准：(1)合并原发性、获得性免疫功能障碍的患者；(2)合并尘肺病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、非结核分枝杆菌肺病等肺部疾病患者；(3)严重心脏、肝肾功能障碍患者；(4)服用激素、免疫抑制剂等降低免疫力的患者。

三、统计学方法

数据统计使用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2进行统计检验，计量资料采用独立样本T检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、部感染患者感染类型的分布

36例肺部感染合并肺结核患者中，按照患病人数依次为肺炎克雷白菌(33.3%)、鲍曼不动杆菌(19.4%)、真菌(19.4%)、铜绿假单胞菌(11.1%)、阴沟肠杆菌(11.1%)。5位患者感染白假丝酵母菌(13.89%)、1位患者感染克柔假丝酵母菌(2.7%)、1位患者感染热带假丝酵母菌，其他感染的细菌和合并感染的细菌有粪肠球菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌、木糖氧化产碱杆菌木糖亚种、植生乌拉尔菌、差异柠檬酸杆菌(见表1)。

表1 肺结核合并肺部感染致病菌类型

二、肺部感染危险因素分析

感染组中男性25位(25/36，69.4%)，对照组中男性75位(75/115，65.2%)，感染组中男性比例高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.219，P=0.640)。感染组中平均年龄50.36±20.675，对照组48.18±18.016，(t=0.61，P=0.542)，差异无统计学意义。在感染组和对照组初治和复治相关分析发现，复治肺结核中肺部感染率58.82%(20/34)显著高于初治肺结核患者的19.75%(16/81)(χ2=8.062，P=0.005)。在感染组和对照组耐药性和敏感性分析发现，耐药肺结核的感染率41.67%(15/36)高于敏感肺结核感染率32.17%(37/115),但差异无统计学意义(χ2=1.094，P=0.296)。在感染组和对照组中合并糖尿病分析表明，糖尿病患者中肺部感染47.22%(17/36)发生率显著高于非糖尿病患者27.83%(32/115)，差异有统计学意义(χ2=4.706，P=0.03)(见表2)。

三、肺部感染生物标记物分析

感染组中降钙素原(PCT)均值为0.094±0.11，对照组中PCT均值为0.068±0.013，感染组PCT值高于非感染组，但差异无统计学意义(t=1.131，P=0.26)；感染组中C反应蛋白(CRP)均值为69.66±60.09，非感染组中均值为41.93±43.73，感染组CRP高于非感染组，差异有统计学意义(t=2.564，P=0.014)(见表3)。

表2 肺结核合并肺部感染危险因素单因素分析

表3 感染生物标记物结果分析

讨 论

肺部是最易感染结核分枝杆菌的器官，并且由于肺部通过呼吸道直接和外部沟通的特点，肺部容易受到其他病原微生物的感染和破坏[5]。由于肺结核患者肺部受到了结核分枝杆菌的侵袭和损害，所以很容易合并其他病原微生物的感染。本研究发现肺结核患者最易合并感染的病原微生物首位是细菌，其次是真菌,细菌感染占比达80.56%。在细菌感染中肺炎克雷白菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和产气肠杆菌是肺结核患者最易合并感染的致病菌，与相关研究报道大致相同[6]。这些细菌通常好发于存在肺部基础疾病的患者，并非是常见社区获得性肺炎的致病菌[3]，故对于肺结核合并肺部感染的患者，在临床中抗生素的选取应该尽量覆盖上述细菌，当然细菌培养的药敏结果是制定治疗方案的依据。研究同时发现了真菌感染约占所有感染的20%，其中白假丝酵母菌是最主要的致病真菌，故肺结核合并肺部感染中，肺部真菌感染是不能忽视的重要病原微生物。

在肺结核合并肺部感染患者中，虽然我们发现了感染组中男性比例稍多于对照组中的男性比例、感染组平均年龄大于对照组的平均年龄，但是均无明显的统计学差异。一些研究发现，年龄是肺结核合并肺部感染的相关危险因素，年龄越大越容易合并肺部感染[7]，所以性别和年龄是否是肺部感染的危险因素有待进一步深入研究。本研究同时比较了在初治和复治肺结核患者合并肺部感染的情况，研究发现了复治肺结核患者比初治肺结核患者更易合并肺部感染，原因可能为复治肺结核患者反复感染结核菌导致肺部反复受损、治疗时间延长和长期使用抗生素，导致二次感染相关，一些研究报道，治疗肺结核的治疗时长是肺部合并真菌感染的危险因素[8]。研究发现结核菌的敏感和耐药并不是导致合并其他微生物感染肺部的危险因素，提示了二者对肺部损坏相仿，合并肺部感染情况大致相同。在肺结核患者合并糖尿病和无糖尿病患者比较中，我们发现合并糖尿病患者更容易罹患肺部感染，其原因有高血糖环境促进细菌超常生长，中性粒细胞、巨噬细胞吞噬能力下降，以及机体的免疫力下降有关[9]。

PCT和CRP是临床上用来鉴别感染与否的生物标记物，当人体合并感染时CRP明显升高，但特异度较低[10]，PCT对细菌感染和脓毒血症反应迅速[11]，PCT数值越高，反应肺部感染及脓毒血症可能性越大。本研究发现感染组中患者PCT均值水平高于对照组，但差异无统计学意义，考虑可能结核分支杆菌感染合并其他细菌感染的感染程度没有达到脓毒血症水平，所以并不能使PCT水平升高。与此同时，本研究发现感染组中CRP的均值水平显著高于对照组，说明CRP对肺结核合并肺部感染时其敏感性更好，反应更加迅速。