150 例新型冠状病毒肺炎CT 影像表现分析

岳丽娜，陈 纲，2*，牛玉兰，刘瑜琳，成满平，刘 康，李中华，贺雅萍

（1.联勤保障部队第940 医院放射诊断科，兰州730050；2.武汉火神山医院放射诊断科，武汉430100）

0 引言

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是由新型冠状病毒感染引起、以肺部炎症性病变为主的一种急性呼吸道传染病[1-2]。该病具有起病急、发病率高、传染性强、临床表现多样等特点，根据世界卫生组织和我国卫生部颁发的诊断标准，影像学表现对于新冠肺炎的确诊起着不可替代的作用[3-4]。本文就2020 年2 月9 日至3 月10 日在武汉火神山医院随机抽取并确诊的150 例新冠肺炎患者的临床及影像学表现特点进行分析，总结经验，提高对新冠肺炎的认识，以利于临床诊断治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月9 日至3 月10 日在武汉火神山医院确诊的新冠肺炎患者150 例，均符合我国国家卫生健康委员会公布的新冠肺炎的诊断标准[3-4]，采用逆转录聚合酶链式反应（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）或（和）下一代测序方法（next generation sequencing，NGS），在鼻咽拭子、痰及其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中均可检测出新型冠状病毒核酸。将患者影像学资料进行回顾性分析。150 例患者中，男性108 例、女性42 例；年龄25～79 岁，平均（59.3±15.4）岁，其中40岁以上者126 例（84%）。入组患者主要的临床表现为发热、乏力、咳嗽等，绝大部分伴有纳差、畏寒、全身肌肉酸痛及不同程度神经系统症状。实验室检查：发病早期白细胞、淋巴细胞计数多表现正常或降低（具体分析见表1）。150 例患者中发病前有基础性疾病者21 例（14%），其中合并高血压、冠心病11 例，肾移植术后3 例，糖尿病3 例，脑梗死后遗症、陈旧性股骨颈骨折、肺气肿及胃溃疡各1 例。

1.2 检查方法

采用上海联影uCT760 64 排多层螺旋CT 扫描仪。患者头先入仰卧位，于平静吸气下屏气扫描，扫描范围自肺尖至肺底。扫描参数：峰值管电压120 kV，自动管电流，层厚10 mm，层间距10 mm，球管旋转时间0.5 s，螺距1.212 5，探测器0.625×64 排，采用0.625 mm 薄层重建。采用标准肺窗和纵隔窗显示图像，标准肺窗：窗宽1 000 HU，窗位-700 HU；纵隔窗：窗宽500 HU，窗位50 HU。

表1 入组患者一般资料

1.3 影像分析

所有病例影像资料均参照2020 年3 月5 日由国家卫生健康委员会及国家中医药管理局办公室共同签发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》诊断标准[5]，由2 名具有胸部影像诊断经验的副主任医师阅片分析并撰写报告，意见不同时以协商后达成一致的结果为准。

1.4 观察指标

观察患者的肺部CT 病灶发生部位、形态及特征。CT 特征包括：磨玻璃密度影，实变，实性病灶，细网格征、铺路石征，结节伴或不伴晕征，与胸膜关系，支气管壁有无增厚、狭窄和扭曲，空气支气管征，病灶沿支气管血管束分布，血管增粗征，胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。病变形态包括：单形态表现、多形态表现、孤立性类圆形表现。发生部位包括：单侧肺、双侧肺、单侧单叶、单侧多叶、双侧单叶、双侧多叶。

2 结果

2.1 发生部位

所有新冠肺炎患者中，累及单侧肺15 例，累及双侧肺135 例。病变累及右肺79 例，其中累及右肺下叶61 例；累及左肺71 例，累及左肺下叶58 例。病变局限性于1 个肺叶者14 例，病变位于2 个肺叶者54 例，病变累及3 个及以上肺叶者82 例。具体分析见表2。

表2 新冠肺炎发生部位

2.2 病灶类型

新冠肺炎呈多形态表现108 例，单形态表现24例，孤立性类圆形表现18 例。多形态表现者常混合存在，出现至少3 种以上CT 表现，主要为肺野外带有磨玻璃密度影、实变影、结节影、胸膜下网状及条索影等，具体分析见表3。

表3 新冠肺炎病灶类型

2.3 CT 表现

依据新冠肺炎胸部影像学主要表现特征，将本研究150 例患者早期CT 表现分为以下8 种类型：（1）磨玻璃密度影表现60 例，淡而均匀的薄纱样密度，其内肺纹理走行清晰、自然，如图1、2 所示；（2）实变影45 例，为肺段实变，密度增高均匀或稍不均匀，实变影周边常逐渐移行为磨玻璃密度影，如图3所示；（3）细网格征或铺路石征48 例，在磨玻璃密度内部出现细网格状阴影，如图4 所示；（4）小结节影伴/不伴晕征15 例，病灶周围出现磨玻璃密度影，边缘模糊，如图5 所示；（5）胸膜下网状影、条索影60例，病灶沿着胸膜下呈长条片状分布，一般不引起胸膜反应，如图6、7 所示；（6）空气支气管征69 例，实变区内可见支气管气像，如图4、8 所示；（7）血管增粗征87 例，亚实性病灶内部可显示血管管径增粗，比近端更粗，如图9 所示；（8）多种形态混合存在108例，同一病例中，出现至少3 种以上CT 表现（图5 为同一患者多种病灶形态并存）。进展期CT 表现：病灶数目增多且范围明显扩大，可累及多个肺叶，下叶居多，密度增高，病灶分布由外周向中央推进，如图10（a）、（b）所示。重症期CT 表现：病变急剧进展，累及双侧全肺，呈弥漫性改变，严重时呈“白肺”征象，肺实质广泛渗出、实变，以实变影为主，其内可见空气支气管征，可合并亚段性肺不张，如图10（b）、（c）所示。消散期CT 表现：病灶逐步吸收，可遗留少许条索状高密度影，如图10（d）所示。

图1 患者1 胸部CT平扫轴位图像

图2 患者2 胸部CT平扫轴位图像

图3 患者3 胸部CT平扫轴位图像

图4 患者4 胸部CT 平扫轴位图像

3 讨论

3.1 一般临床情况

新型冠状病毒是一种先前尚未在人类中发现的病毒株系，其基因组为线性单股正链的RNA 病毒，具有囊膜结构，且广泛存在于自然界中，该病毒感染人类会导致疾病，其症状可轻可重[4，6]。新冠肺炎的传染源主要是确诊新冠肺炎的患者，无症状感染者也可能成为传染源，主要通过呼吸道和密切接触传播。在封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在被传染的可能[7]。基于目前流行病学调查，人群普遍易感，潜伏期1～14 d，多为3～7 d，以发热、咳嗽、乏力及全身肌肉酸痛为主要临床表现[8]。少数患者伴有鼻塞、流涕、头痛及头晕等症状，亦可引起肠道、肝脏和神经系统损害。从武汉火神山医院收治的病例来看，多数患者预后好，少数患者预后差。老年人和有慢性基础性疾病患者预后较差。儿童及新生儿病例症状相对较轻，症状可不典型[8]。轻型患者仅表现为低热、乏力及轻微干咳等，无肺炎表现。重症患者可为中低热，甚至无明显发热，多在1 周左右出现呼吸困难和低氧血症，严重者可在短期内迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多器官功能衰竭等[9]。

图5 患者5 胸部CT 平扫轴位图像

图6 患者6 胸部CT平扫轴位图像

图7 患者7 胸部CT平扫轴位图像

注：患者，男，46 岁，确诊新 冠肺炎，病灶内部见血管增 粗征

图10 患者10 胸部CT 平扫轴位图像

3.2 新冠肺炎患者肺部病理改变

新冠肺炎是由新型冠状病毒感染引起，病毒侵入人体会导致肺出血、肺泡细胞脱落、弥漫性肺泡损伤及透明膜形成。根据目前尸检及组织病理表现总结其特点如下：肺脏实变，肺泡腔内见纤维蛋白样渗出物、浆液及透明膜形成；渗出细胞主要为巨噬细胞和单核细胞，部分Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生并见细胞脱落，巨噬细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞内可见包涵体，肺泡间隔血管充血、水肿明显，可见单核细胞和淋巴细胞浸润，并可见血管透明血栓形成。新冠肺炎患者肺组织见灶状出血、坏死及梗死，部分肺泡腔内渗出物机化，甚至出现肺间质纤维化，部分支气管腔内可见黏液及黏液栓形成。少数新冠肺炎患者肺泡过度充气，见肺泡隔断裂及囊腔形成。新冠肺炎患者电镜下支气管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞胞质内可见新型冠状病毒颗粒，免疫组化染色显示肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性[9]。

3.3 新冠肺炎的CT 表现

胸部CT 对新冠肺炎的影像诊断有独特优势，尤其是对于核酸检测假阴性患者，高分辨力CT（high resolution，HRCT）可以显示其微细结构改变，为新冠肺炎诊断提供更为准确的依据。本组病例早期CT表现：新冠肺炎病灶常累及多个肺叶，多分布于肺野外带，紧邻胸膜，病灶形态可呈类圆形或单叶片状分布，也可以以多种形态混合存在[10]，绝大多数表现单发或双肺弥漫磨玻璃密度影，部分磨玻璃密度影与实性病灶混合存在，呈网格状分布类似铺路石样改变，部分实性病灶周围可出现磨玻璃密度影，称为晕征（提示周围肺泡有渗出）[11]。新冠肺炎部分病灶长轴与胸膜平行，一般不引起胸膜反应，且不按肺段解剖分布，与细菌性肺炎病灶分布有一定的鉴别意义[9，11]。新冠肺炎实变肺组织内可见支气管气像，支气管扭曲、变形少见，周围肺组织极少见到树芽征[11]，部分病灶沿支气管血管束走行，从外周向中央进展，病理多提示病毒性肺炎常沿着间质分布蔓延。在亚实性病灶内部，常可清晰显示血管走行，部分血管管径增粗，分析病理改变为血管周围间质水肿，并非血管内径的增粗。进展期病灶数目明显增多，范围迅速扩大，密度增高，病灶分布沿着支气管血管束从周围向中央推进，也可呈“反蝶翼状”分布，出现肺实变[12]。少数合并严重基础疾病的患者肺内呈“白肺”征象，表现为大范围肺组织密度增高及实变影，支气管出现牵拉、扭曲，治疗后时好时坏，预后差。进入消散期，片状磨玻璃密度影可完全吸收（常在1 周左右），病变范围缩小，密度减低，肺实变影逐渐消失，部分病灶可完全吸收，也有部分肺内病灶向纤维化演变，残留索条影[13]。

3.4 鉴别诊断

（1）流感病毒性肺炎[14]：以甲型流感病毒导致的流感病毒性肺炎最常见，该类肺炎在疾病早期气管壁充血水肿，常表现为气管、支气管炎和支气管肺炎，晚期表现为弥漫性肺泡损伤、肺内水肿及出血。其CT 表现：早期从一侧肺叶开始，进展期逐渐累及双肺，呈磨玻璃样、斑片状实变影并快速融合，恢复期病灶吸收变浅，出现条索、网格影及肺气囊、肺气肿，一般于3 周左右吸收、纤维化，可与新冠肺炎相鉴别。（2）腺病毒性肺炎[14]：好发于婴幼儿及免疫功能缺陷的人群，该病起病急、伴高热、并发症多。CT表现：呈大叶性分布，实质及间质均可受累，可有肺气肿、空气潴留征及马赛克样灌注，部分病灶类似细菌性肺炎征象，如腺泡结节、磨玻璃密度影、实变等，可遗留不同程度支气管扩张及肺间质纤维化改变，可与新冠肺炎相鉴别。（3）SARS 相关性肺炎[15]：该类肺炎是一种传染性极强的呼吸系统疾病，潜伏期为2～10 d，常表现为流感症状，如咳嗽、畏寒、高热并全身肌肉酸痛等症状，病死率较新冠肺炎高，约21%患者为医护人员。CT 表现：以下肺累及多见，病灶常单发，为相对清楚的磨玻璃密度影，其内小血管增多、增粗，短期内进展迅速，后期出现肺间质纤维化，空洞、淋巴结肿大及胸腔积液，可与新冠肺炎相鉴别。

综上，新冠肺炎确诊仍靠病毒核酸检测，但核酸检测时间窗较长且存在假阴性，尤其对于症状出现时间晚，甚至无明显临床症状患者，故较为准确的影像诊断在该病的早期诊断中具有至关重要的作用，尤其是HRCT 对于病灶检出十分敏感，具有明显的影像学特征，对新冠肺炎的早期诊断、疗效评估及预后评价有很高的价值。