从心脾肾浅谈《伤寒论》论治痰饮

王健康 郭家娟

【摘要】元代著名医家朱丹溪指出：“百病多因痰作祟”，痰饮为临床多种常见病、疑难病的病因、病理因素。痰饮之邪变动不居，流动周身，易变生咳嗽、胸痹等诸多病症。水饮的正常运行依赖于心阳的震摄，脾阳的运化，肾阳的蒸腾。若心脾肾气化失司，则水液代谢失常，酿生痰浊水饮之邪。本文结合《伤寒论》原文，浅谈从心脾肾论治痰饮，为临床治疗痰饮病提供切实可行的思路。

【关键词】痰饮;心虚;脾虚;肾虚

【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..02

《说文解字》[1]認为“痰”字古义为“澹，水摇也”，意为水饮流动之象。痰饮病为临床常见的水液代谢疾病，其病机主要与肺脾肾密切相关。痰饮之邪变动不居，如《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“其为物则流动不测，故其为害。上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”因此笔者结合《伤寒论》的原文浅谈从心脾肾三脏论治痰饮病。

1 心阳亏虚，水邪上泛

心为君主之官，五行属火，具有温煦之功。心为阳位似天空，心居于上焦，可震摄中下焦水饮之邪上冲。若心阳亏虚，震摄失司，水邪上泛。《伤寒论》第67条曰：“伤寒若吐若下……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”伤寒病误治伤及阳气，心脾阳气亏虚，下焦水饮之气上冲，故则心下逆满，气上冲胸;水邪上冒清阳，故头眩;脉沉紧，沉脉主水气，紧脉主邪气。茯苓桂枝白术甘草汤，方以茯苓配伍白术以健脾利湿，桂枝配伍甘草辛甘化阳，温补心阳，一则健脾，杜绝生痰之源，一则养心，震摄水气上冲。《伤寒论》第65条曰“发汗后……茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”汗为心之液，发汗后耗伤心阳，心气不能自主，故出现心悸;心阳亏虚，震摄失司，下焦水邪上焦，故做奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤，方中以茯苓为主药，利水渗湿，佐以甘草健脾益胃，桂枝与甘草相伍，温通心阳之气，使其温煦下焦，驱散水湿之邪。结合原文分析，治疗痰饮水湿之邪，以健脾利湿，杜绝生痰为本，同时温通心阳，震摄水饮之邪，符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。

2 脾气亏虚，酿生痰饮

《素问·至真要大论篇》：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气亏虚，运化失司，阻滞气机，则表现为腹部胀满，水湿代谢失常，酿生痰浊。《四圣心源·痰饮根原》[2]曰：“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水;肾主藏水，肾水温升则化气。阳衰土湿，则肺气壅滞，不能化水，肾水凝瘀，不能化气。气不化水，则郁蒸于上而为痰;水不化气，则停积于下而为饮。”明·李中梓《医宗必读·痰饮》曰：“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣”。通过古籍经典条文，痰饮病与脾胃运化失司密切相关。《伤寒论》中治疗痰饮病的方剂中均含有调理中焦，运化脾胃的药物，苓桂术甘汤中，重用甘淡之茯苓为君药，健脾利水，渗湿化饮，白术为佐，苓术相须为用，健脾祛湿，体现了治生痰之源以治本之意;苓桂枣甘汤中，以茯苓为君药利水渗湿，佐以甘草、大枣顾护中焦脾胃;厚朴生姜半夏甘草人参汤中，以厚朴行气除满，生姜与半夏相伍化痰，甘草与人参相伍健脾益气。脾胃为人体中焦气机，脾胃运化，气机通调，水液代谢恢复正常，痰饮之邪自会消除。

3 肾失蒸腾，水液泛溢

《素问·逆调论》[3]云：“肾者水藏，主津液”，人体一身的水液代谢全赖肾的主司和调节，若肾脏功能发生异常，痰饮则可伺机而生，故肾亦为生痰之源。《素问.脉要精微论》指出：“饮入于胃……揆度以为常”。水饮的代谢与肺气的宣发肃降，脾气的运化，肾气的蒸腾密切相关，其中肾气的蒸腾，在水液运行代谢中起重要的作用。《伤寒论》中第316条曰：“少阴病二三日不已……真武汤主之。”少阴肾水亏虚，痰饮内生，水湿为患，酿生诸症，方用真武汤主之。真武汤的方药组成，以附子为主药，附子通行十二经脉，性走不守，温补先天肾阳，臣以茯苓配伍白术以健脾利湿，佐以生姜温胃散水饮之邪，芍药，一则缓急止痛，一则利小便，使水饮之邪从小便利出。肾为人之先天之本，主一身之阳气，故肾阳恢复气化功能，蒸腾水液，则痰饮从小便利出。

痰饮作为临床常见的病理因素，常常随气机升降出入，酿生咳喘，胸闷，呕恶等诸多症状，与心之震摄，脾之运化，肾之蒸腾等病机密切相关。结合《伤寒论》原文分析，桂枝与甘草辛甘化阳，温补心之阳气，可驱散下焦水邪;茯苓与白术相伍，助脾胃之运化，可健脾利湿;附子与生姜为主，温通肾阳，恢复肾之蒸腾水液作用，以上为临床治疗痰饮的对药。中医对于病证的治法与中药的选择，均以掌握核心病机为关键，予以邪气以出路，辨证施治。这也是《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神实质的体现。因而从心脾肾论治痰饮疾病只是一种切实可行的临床思路，仍需辨证施治，掌握核心病机，具体病证具体分析。

参考文献

[1] 陈烨文.张仲景痰饮学说及其对唐以前医家的影响[D].浙江中医药大学，2016.

[2] 黄元御.四圣心源[M].北京：中国中医药出版社，2009：142-143.

[3] 李正茂，刘楠楠，何周春.肾亦为生痰之源[J].亚太传统医药，2018，14（12）：146-147.