边缘不光整乳腺癌的超声图像分析

董智芬 郭建锋

摘要：目的  分析边缘不光整乳腺癌的超声图像特征。方法  回顾性分析2017年7月～2019年6月我院经病理确诊为乳腺癌的116例患者的临床资料，依据免疫组化检测结果将乳腺癌分為Luminal A型29例、Luminal B型53例、HER2型16例和基底样型18例，比较不同亚型乳腺癌患者一般资料与灰阶超声特征、剪切波弹性成像特征及乳腺肿块有高回声晕和无高回声晕Emax、S-Emax值。结果  四亚型年龄、肿块大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）;四亚型病理分型、肿块方位、高回声晕、内部微钙化、后方回声比较，差异有统计学意义（P<0.05）;其中HER2型乳腺肿块呈水平位者、肿块内部微钙化高于Luminal A型，Luminal B型肿块有高回声晕者高于Luminal A型和HER2型，基底样型肿块后方回声衰减者多于Luminal A型，差异有统计学意义（P<0.05）;其余组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HER2型肿块Emean、Emax、S-Esd大于其他三型，HER2型肿块S-Emax大于Luminal A型和基底样型，HER2型肿块S-Emean大于Luminal A型，HER2型肿块Esd大于Luminal A型和Luminal B型，基底样型Emin、S-Emin大于其他三型，差异有统计学意义（P<0.05）;其余组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。四亚型间有高回声晕和无高回声晕Emax、S-Emax比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论  联合边缘不光整肿块的方位、内部微钙化及弹性特征等超声征象，可进一步识别各亚型乳腺癌的特点。

关键词：乳腺肿瘤;超声检查;高回声晕

中图分类号：R737.9                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.051

文章编号：1006-1959（2020）09-0152-04

Ultrasound Image Aanalysis of Breast Cancer with Irregular Edge

DONG Zhi-fen，GUO Jian-feng

（Department of Ultrasound，Suzhou Hospital，Nanjing Medical University，Suzhou 215001，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To analyze the characteristics of ultrasound images of breast cancer with irregular edge.Methods  Retrospectively analyzed the clinical data of 116 patients with pathologically diagnosed breast cancer from July 2017 to June 2019 in our hospital. According to the results of immunohistochemistry， breast cancer was divided into 29 cases of Luminal A type and 53 cases of Luminal B type， 16 cases of HER2 type and 18 cases of basal-like type，the general data of patients with different subtypes of breast cancer were compared with the characteristics of gray-scale ultrasound， shear wave elastography， and the Emax and S-Emax values of breast masses with and without high echo halo.Results  There was no statistically significant difference in age and size of the four subtypes （P>0.05）; the pathological classification of the four subtypes， the location of the mass， the high echo halo， the internal microcalcification， and the comparison of the posterior echoes were statistically significant（P<0.05）; where the HER2 type breast mass is horizontal， the microcalcification inside the mass is higher than Luminal A type; the Luminal type B mass with high echo halo is higher than the Luminal type A and HER2 type; the echo attenuation of the basal-like mass is more for Luminal A type， the difference was statistically significant（P<0.05）; compared with the other groups， the difference was not statistically significant（P>0.05）. HER2 type masses Emean， Emax， S-Esd are greater than the other three types， HER2 type masses S-Emax are greater than Luminal A type and basal-like type， HER2 type masses S-Emean are greater than Luminal A type， HER2 type mass Esd is greater than Luminal A type Luminal B type， basal-like Emin and S-Emin were greater than the other three types， the difference was statistically significant （P<0.05）; compared between the other groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no significant difference in Emax and S-Emax between the four subtypes with and without hyperechoic halo （P>0.05）.Conclusion  Ultrasound signs such as the orientation， internal micro-calcification and elasticity characteristics of the marginal dullness mass can further identify the characteristics of various subtypes of breast cancer.

Key words：Breast tumor;Ultrasound examination;Hyperechoic halo

據报道[1]，女性恶性肿瘤发病首位为乳腺癌，每年发病约30.4万，居女性主要恶性肿瘤死因第5位，且乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，不同亚型乳腺癌的临床治疗及预后存在显著差异，而乳腺肿块边缘不光整（边缘模糊、成角、微小分叶或毛刺等）是其主要恶性征象，临床工作中该类乳腺癌肿块也较常见。本研究回顾性分析2017年7月～2019年6月我院经病理确诊为乳腺癌的116例患者的临床资料，分析其超声图像特征，旨在进一步认识各亚型乳腺癌的特点，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2017年7月～2019年6月南京医科大学附属苏州医院经病理确诊为乳腺癌的116例患者的临床资料，所有患者均为女性，单侧发病，在治疗前具有完整的二维灰阶、彩色及剪切波弹性图像，且乳腺肿块边缘不光整，排除病理结果不完整或不明确、直径大于5 cm的肿块、妊娠期及哺乳期妇女、既往接受过乳腺手术者。

1.2仪器与方法  采用Mindray Resona 7超声诊断仪，线阵探头，频率3～11 MHz，剪切波弹性定量值单位为KPa。所有可疑恶性肿块者，术前均常规行灰阶、彩色及剪切波弹性成像（SWE）检查并存储，脱机对存储图片进行分析，记录肿块的最大径，生长方位，有无高回声晕及微钙化、后方回声特征。在分析弹性图像时，于灰阶图像上手动勾画出肿块轮廓，得到肿块本身弹性值（Emean、Emax、Emin、Esd），同时得到 肿块周边2 mm区域（Shell为2  mm）的弹性值（S-Emean、S-Emax、S-Emin、S-Esd）。

1.3病理组织学检查及分组  所有患者肿块均行手术切除，病理学分析包括：病理分型、组织学分级、分子分型。依据免疫组化检测结果将乳腺癌分为4种分子亚型（St Gallen标准），分别是Luminal A型：ER和（或）PR（+），HER2（-），Ki-67低表达;Luminal B型：ER和（或）PR（+），HER2（+）或Ki-67高表达;HER2过表达型：ER和PR（-），HER2（+），Ki-67任意水平;基底样型：ER和PR（-），HER2（-），Ki-67任意水平。

1.4统计学分析  采用SPSS 19.0软件进行数据分析，对连续变量进行K-S正态检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以[n（%）]表示，比较采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1四亚型一般资料与灰阶超声特征比较  四亚型年龄、肿块大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）;四亚型病理分型、肿块方位、高回声晕、内部微钙化、后方回声比较，差异有统计学意义（P<0.05）;其中HER2型乳腺肿块呈水平位者、肿块内部微钙化高于Luminal A型，Luminal B型肿块有高回声晕者高于Luminal A型和HER2型，基底样型肿块后方回声衰减者多于Luminal A型（P<0.05）;其余组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2四亚型剪切波弹性成像特征比较  HER2型肿块Emean、Emax、S-Esd大于其他三型，HER2型肿块S-Emax大于Luminal A型和基底样型，HER2型肿块S-Emean大于Luminal A型，HER2型肿块Esd大于Luminal A型和Luminal B型，基底样型Emin、S-Emin大于其他三型（P<0.05）;其余组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3四亚型乳腺肿块有高回声晕和无高回声晕Emax、S-Emax比较  四亚型间有高回声晕和无高回声晕   Emax、S-Emax比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

2013版乳腺超声影像报告与数据系统（BI-RADS）中提及乳腺肿块的边缘是判断良恶性的重要预测指标，其中恶性肿瘤的典型超声征象如毛刺、成角、微小分叶等可描述为边缘不光整[2]，本研究以肿块边缘不光整这一超声特征为基础，分析该类乳腺癌的超声图像、病理及免疫组化特征，以期进一步识别不同亚型乳腺癌的图像特征，进而提升超声检查在乳腺癌的诊断及治疗方案选择中的价值。

乳腺肿块边缘不光整是肿块周围的胶原纤维组织不同程度的增生所致，与病灶大小、组织分级和分子生物学指标等均存在相关性[3]。肿块边缘不光整和周边出现高回声晕者，其ER、PR表达阳性率要高于边缘光整肿块[4，5]，可能间接提示乳腺边缘不光整肿块倾向于Luminal型乳腺癌，预后相对较好。本研究中Luminal型肿块82例（73.2%，82/112），有高回声晕者60例（73.2%，60/82），其中Luminal B型肿块有高回声晕者高于Luminal A型和HER2型（P<0.05），Luminal型乳腺癌本身就是最常见的乳腺癌分子类型，不能排除样本量选择偏倚所导致的差异。乳腺肿块的恶性超声征象，除了边缘不光整外，还包含非平行位、内部微钙化等，非平行位肿块常可预示恶性。本研究中HER2型乳腺肿块呈水平位者高于Luminal A型（P<0.05）;但四型中非平行位肿块出现率并不高（23.21%，26/112），尤其是HER2型，而肿块边缘不光整、非平行位生长是肿瘤向周围组织浸润性生长的程度和速度不一致所致，可能与肿瘤自身的侵袭性无必然的联系，在临床工作中，不应忽视平行位的肿块，应结合其他恶性征象进行综合诊断。另外，HER2型肿块内部微钙化占比多于其他亚型（P<0.05），其病理机制是癌灶生长迅速，局部发生营养不良，出现变性、坏死，导致后续磷酸钙盐沉积[6，7]，但其发生的分子机制尚不明确。HER2是表皮生长因子的家族成员，通过抑制细胞凋亡、促进肿瘤血管新生、提高肿瘤细胞的侵袭力等方式参与乳腺癌的发生发展，微钙化在HER2型乳腺癌中更常见，而HER2是乳腺癌预后不良的一个预测因素，可能提示微钙化在一定程度上与肿瘤的侵袭性有关。

基底样型肿块在图像上具有某些相似之处，如形态多较规则，以不均质低回声为主，边缘光整，较少出现钙化等，但李佳伟等[8]通过对基底样型乳腺癌的超声图像进行分析，结果发现其超声图像特征有明显的变异性，大部分基底样型肿块表现为形态不规则，边缘不光整等，部分具有毛刺、成角等典型恶性特征，与形态规则、边缘光整的基底样型肿块完全相反。本研究选取的基底样型肿块均为形态不规则、边缘不光整肿块，其后方回声衰减者也较多，可能与肿块内部纤维化成分、病理分级、发病年龄等有关。目前，超声弹性成像与乳腺癌的组织病理分型和免疫组化分型间的相关性分析结果并不一致[9，10]，可能与选择的弹性成像方式不同，纳入的病理分型和分级不同，肿块大小不同、内部是否包含钙化等有关[11]。SWE技术可以获得组织的定性和定量弹性参数，进而评估组织的硬度，多数SWE研究选取肿块硬度的最大区域作为感兴趣区（ROI）[12]，但ROI的选择具有一定的主观性，且不能分析肿块的整体参数，存在一定的局限性。本研究手动勾画肿块的边界，分析肿块内部、周边2 mm即shell为2 mm时的参数，更能客观反映肿块整体的硬度。本研究结果显示，HER2型肿块Emean、Emax、S-Esd大于其他三型，HER2型肿块S-Emax大于Luminal A型和基底样型，HER2型肿块S-Emean大于Luminal A型，HER2型肿块Esd大于Luminal A型和Luminal B型，说明HER2型肿块内部及周边的弹性最大值和平均值高，内部弹性离散度大，但HER2型组织病理分级和内部微钙化比例高，因此不能排除这两个因素对其SWE弹性参数的影响。此外，恶性肿块在灰阶图像上常可出现高回声晕，主要是由于肿瘤浸润周边组织，引起纤维结缔组织增生所致[13]，SWE显示多数乳腺恶性肿块其周边硬度增加，可呈现“硬环征”。本研究通过探讨乳腺肿块高回声晕与SWE最大弹性值之间的相关性，结果显示四亚型间有高回声晕和无高回声晕Emax、S-Emax比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但存在有高回声晕肿块其Emax、S-Emax大于无高回声晕肿块的趋势。而恶性肿块出现高回声晕及硬环征，两者间是否存在相同的病理学基础仍需进一步分析。

综上所述，不同分子亚型乳腺癌其超声征象存在差异，可联合肿块的边缘、方位、内部钙化及弹性特征等推测其分子生物学指标表达情况，从而为其诊断及个性化治疗提供有价值的影像学信息。

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收稿日期：2019-12-30;修回日期：2020-01-10

编辑/杜帆

基金项目：1.江苏省卫计委“六个一工程”人才项目（编号：LGY2017009）;2.苏州市科技局项目（编号：SYS201767）

作者简介：董智芬（1990.10-），女，安徽滁州人，硕士，住院医师，主要从事乳腺、甲状腺等浅表器官的超声诊断与研究

通讯作者：郭建锋（1976.10-），男，江西吉安人，硕士，主任医师，主要从事乳腺、甲状腺等浅表器官的超声诊断与研究