iRoot BP Plus根管倒充填联合Bio-Oss植骨在治疗慢性根尖周病变中的临床效果

孟玉生 刘芸 李蕙君

[摘要] 目的 探讨显微根尖外科手术中iRoot BP Plus倒充填和Bio-Oss植骨在治疗慢性根尖周病变的临床效果。 方法 选取2015年10月～2018年1月期间收治的慢性根尖周炎共计126颗患牙作为研究对象，按是否进行iRoot BP Plus根管倒充填和Bio-Oss植骨修复缺损分为三组。术后复查，通过临床检查和X线片评定结果，分析临床疗效。 结果 术后12个月根尖手术中行iRoot BP Plus和Bio-Oss联合应用组治疗成功率达 97.62%，iRoot BP Plus治疗组未行Bio-Oss植骨组的治疗成功率达80.95%，而单纯根尖手术治疗组治疗成功率仅为54.76%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 显微根尖外科手术中iRoot BP Plus倒充填联合Bio-Oss植骨具有良好的临床效果。

[关键词] iRoot BP Plus;Bio-Oss植骨;显微根尖外科手术;根尖周病变

[中图分类号] R781.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0077-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of iRoot BP Plus backfilling and Bio-Oss bone graft in the treatment of chronic periapical lesions. Methods A total of 126 teeth with chronic periapical periodontitis treated from October 2015 to January 2018 were selected as the research objects， and divided into three groups according to whether iRoot BP Plus root canal filling and Bio-Oss bone graft repair were performed. Postoperative review was performed. The clinical efficacy was analyzed through clinical examination and X-ray evaluation results. Results The success rate of iRoot BP Plus and Bio-Oss combined application group in apical surgery 12 months after operation reached 97.62%. The success rate of the iRoot BP Plus treatment group without the Bio-Oss bone graft was 80.95%. The success rate of the apical surgery group was only 54.76%. And the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion iRoot BP Plus backfilling combined with Bio-Oss bone graft in microapical surgery has a good clinical effect.

[Key words] iRoot BP Plus; Bio-Oss bone graft; Micro-apical surgery; Periapical lesions

顯微根尖手术（Endodonic microsurgery）主要用于复杂、疑难根尖周病变治疗[1]。根尖倒充填材料及术中骨缺损区的修复已成为显微根尖手术外科研究的重点。iRoot BP Plus作为一种新型生物陶瓷材料在口腔临床治疗中的作用越来越重要[2]，而iRoot BP Plus应用于根尖手术倒充填的研究较少。根尖手术中去除感染根尖周组织会产生骨缺损，较小的缺损可以通过周围组织和血凝块成骨，而缺损较大时成骨较难，时间较长，容易继发感染影响术后愈合。Bio-Oss是一种从牛骨中提取的羟基磷灰石晶体，不仅具有良好的生物相容性和骨替代性，还能提高间叶细胞向成骨细胞的分化，促进自体组织成骨愈合[3]，但有关Bio-Oss用于根尖手术中骨缺损修复的研究少有报道。本研究通过对比分析126例根尖周病损，采用不同显微根尖手术治疗方式，比较iRoot BP Plus和Bio-Oss对手术治疗有效率的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准和病例选择研究对象选自2015年10月～2018年1月就诊深圳市妇幼保健院口腔病防治中心根尖周病的患者。女92例，男34例，年龄18～61岁，126颗患牙，包括上下颌的前牙和后牙。纳入标准[4，5]：①常规根管治疗后，仍然存在明显的临床症状如疼痛、肿胀，再治疗仍失败，X线片显示根尖部阴影长期不愈;②根管下段存在折断器械且患者自述有不适，根管预备过程中形成根管台阶;③患者桩核冠修复后伴根尖周骨质破坏或瘘管长期不愈，或有明显临床症状和体征，行常规治疗有难度;④常规根管治疗后，患者仍然伴有疼痛、肿胀等明显临床症状。排除标准[4，5]：①患牙邻近重要解剖结构（如邻近下牙槽神经管、下颌颏神经血管束、上颌窦等）;②伴有严重的全身性疾病，无法行手术治疗;③有严重牙周病，冠根比≤1：1或牙槽骨吸收至根尖1/3。本研究通过本院医学伦理委员会审批，所有患者依从性好，均知情并签署知情同意书。按照随机原则将患者分成三组，对照组，实验组A和实验组B，分别是单纯进行根尖手术组（对照组），根尖手术中只采用iRoot BP Plus行根管倒充填（实验组A），根尖手术中采用iRoot BP Plus行根管倒充填联合Bio-Oss植骨技术（实验组B），三组严格按照纳入标准和排除标准选择，除患牙治疗方式不同，一般临床资料无差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1   三组患者临床资料比较

1.2 方法

术前拍摄X线或锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），记录患牙的临床检查情况和毗邻结构等，所有操作均由同一名牙体牙髓科医生完成，术前常规口腔消毒、铺巾、局麻，于患牙唇、颊侧行龈沟内切口（前牙采用膜龈切口）加垂直松弛切口，形成前牙矩形瓣、后牙三角瓣，翻开全厚皮瓣，显微镜（Zeiss，德国）下使用反角高速手机球钻去除皮质骨或骨开窗，充分暴露根尖周组织，便于彻底刮除根尖肉芽组织或囊壁组织（尽量保留冠方唇、颊侧骨板）;快机垂直于牙根长轴切除根尖约3 mm，亚甲蓝染色根尖区，显微镜下定位根管末端，使用超声工作尖借助超声治疗仪（赛特力公司，法国）对根切末端3 mm行倒预备，去尽根管壁牙胶及糊剂;采用iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）行根尖倒充，生理盐水冲洗，Bio-Oss骨粉（Geistlich Bio-Oss，瑞士）填塞骨缺损，覆盖Bio-guide 可吸收生物膜（Geistlich Bio-Gide，瑞士），复位瓣膜，5-0缝线缝合，术后给予口服抗生素和氯己定含漱液，3～5 d拆线。

1.3 疗效判定标准

术后随访1周、3、6及12个月回访，通过临床和X线检查评估根尖周病损愈合情况。

1.3.1 临床检查  患者主诉症状、患牙牙龈是否肿胀、根尖区有无压痛及瘘管形成、叩诊反应、松动度检查。

1.3.2 影像学检查  以X线复查根尖周暗影骨组织沉积度为標准[6]分为3级：完全愈合：根尖术后Bio-Oss骨粉植入区透射影像消失，牙周膜间隙正常，硬骨板完整，骨结构正常，Bio-Oss骨粉与周围骨密度一致;不完全愈合：根尖术后Bio-Oss骨粉植入区透射影像消失，牙周膜间隙较宽，呈新月形，骨小梁较正常骨质稀疏，但Bio-Oss骨粉与周围骨密度一致;未愈合：根尖周透射区范围不变或增大，Bio-Oss骨粉植入区吸收影像。

1.3.3 疗效评定标准[7]  3名主任医师通过盲评方式，根据临床及影像学检查评价疗效，然后通过Kappa检验评价3人评判一致性，如结果不一致采用3人讨论后统一意见。有效：无任何临床症状，X线片显示完全或大部分愈合;无效：有临床症状，X线片显示未愈合。对于初期愈合情况：1周后复查时对愈合情况分级，甲级愈合：愈合情况良好，无不良反应。非甲级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿，部分不愈合或感染化脓需引流。甲级愈合率=甲级愈合数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，组间比较采用LSD法，检验水准为α=0.05（双侧），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料与治愈有效关系

据病例选择标准共筛选出126颗患牙纳入研究，其中女92例，男34例。年龄18～61岁。上颌牙73颗，下颌牙53颗。经过12个月的随访观察发现有效98颗，无效28颗，根据患者性别、年龄和牙位分别统计比较治疗有效率。

表2结果分析发现，患者年龄分布差异与根尖手术治疗预后差异无统计学意义（P=0.173），性别差异对显微根尖手术预后无明显统计学差异（P=0.963）。在患牙牙位分布差异上与预后分析也未得出明显统计学差异（P=0.151）。

2.2 三组根尖手术后治疗效果比较

三组术后1周后甲级愈合情况如下，iRoot BP倒充填联合 PlusBio-Oss植骨组（实验组B）42 例均为甲级愈合，无并发症的发生，甲级愈合率达到100.0%。iRoot BP倒充填组（实验组A）中有37例伤口甲级愈合，4例出现创口红肿感染，1例创口延期愈合。而对照组单纯根尖手术其甲级愈合率为73.81%，6例出现创口红肿感染，3例创口延期愈合，另有2例化脓感染需引流。三组的甲级愈合情况比较有统计学差异（P<0.05）。见表3。

2.3 三组根尖手术3、12个月后的疗效比较

术后3个月实验B组治疗有效率为97.62%，1例患牙虽然甲级愈合但后期因牙外伤导致折断未能保留。实验A组和对照组的有效率分别为80.95%和59.52%，较术后1周愈合情况有所下降。术后12个月，实验A组和实验B组治疗有效率未改变，而对照组治疗有效率有所下降变为54.76%，1例患牙出现再次根尖感染出现瘘管，感染来源牙周炎未配合治疗，引起逆行感染，最后未能保留患牙。治疗效果比较有统计学差异（表4）。术后12个月时对照组再次出现根尖感染伴瘘管，X线片示根尖骨腔内可见骨吸收，给予iRoot BP倒充填联合 PlusBio-Oss植骨的手术方式。而实验A组和实验B组治疗有效率无改变，恢复良好，无临床症状，X线片示骨腔内可见正常骨小梁结构，骨性愈合良好。见表4。

注：术后3个月疗效比较：①和②比较，χ2=4.613，P=0.032;①和③比较，χ2=18.101，P=0.001;②和③比较，χ2=6.098，P=0.014。术后12个月疗效比较，①和②比较，χ2=6.604，P=0.010;①和③比较，χ2=21.263，P=0.001;②和③比较，χ2=6.098，P=0.014

3 讨论

目前根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病最常用和最有效的方法[8]，但由于根管解剖系统非常复杂，根管预备和消毒难以彻底去除根管内的感染，根尖囊肿有很大一部分是真性囊肿[9，10]，根管治疗中出现的器械分离，根尖预备出现的台阶、根管侧穿等原因引起根尖周病变的持续存在，并不能通过根管治疗完全治愈，而显微根尖外科可以通过显微镜清楚探查根尖病损区域，精确进行根尖切除及倒充填，可以更好的处理一些根管治疗未能处理的根尖周病变。本研究针对126颗根尖病损患牙在结合患者意愿的情况下，分为三组，每组手术中按照iRoot BP Plus倒充填和Bio-Oss植骨情况的不同进行区分。术后效果的评判采用X线片评价。X片主要用于检测根尖区Bio-Oss植骨后愈合情况，主要原因是未将病变消失作为成功的唯一标准，而Bio-Oss植骨后病变缩小也作为成功的一部分[11]，并且鉴于临床上广大患者对于辐射量的顾虑。治疗过程中引入了iRoot BP Plus和Bio-Oss生物材料，iRoot BP Plus是一种预混合的生物陶瓷材料，其成分包括硅酸三钙、硅酸二钙、磷酸钙、氧化锆、氧化钽等，可用于根管倒充填。Leal F等[12，13]针对根尖倒充填材料的研究表明iRoot BP Plus 性能与 MTA 相似，具有良好的生物相容性、良好的根尖封闭性、生物相容性和抗菌性。iRoot BP Plus的根尖封闭性能与MTA无差异，但 iRoot BP Plus为膏状的根管修复材料，无需时间调制，操作时间较MTA短[14]，此外Onay EO等[15]还发现iRoot BP Plus可有效防止倒充填物流失，促进生物矿化、牙髓及牙周组织的再生，能有效促进难治性根尖周炎的愈合。陈茜[16]比较60例难治性根尖周炎病例，采用不同根尖倒充填材料（iRoot BP Plus、玻璃离子水门汀和复合树脂），根尖倒充填术后2年进行临床疗效分析，发现iRoot BP Plus倒充填组成功率显著优于其他两组。这些都说明iRoot BP Plus作为根尖倒充填材料具有其明显的优势。本研究中也发现相对单纯根尖手术而言，使用iRoot BP Plus倒充填组的长期有效率高和初期甲级愈合能力强，而显微根尖外科手术中iRoot BP Plus倒充填同期进行Bio-Oss骨粉移植效果更佳[17]。Bio-Oss骨粉具有良好的生物相容性，能够加快自体骨整合速度，在显微根尖手术后遗留的骨腔内植入Bio-Oss骨粉不仅能够消除稳定血凝块有效止血抗感染给予骨膜瓣足够的骨性支持，还能够引导自体牙槽骨再生[18]。

有研究疗效相关因素分析表明，显微根尖外科手术的疗效与患者年龄、性别、患牙牙位、有无窦道、根尖手术病因类型无显著性关系，但与患牙的牙周炎情况关系有一定关系。王捍国[7]，邹进等[19]研究结果说明患牙牙周情况可能影响显微根尖手术的预后，本研究结果中也发现伴有牙周炎患者如果仅采用根尖手术切除有再次复发的可能，同时还发现伴发牙周炎根尖手术失败患者大部分未能坚持有效的牙周治疗，最终导致手术失败。因此系统的牙周治疗对根尖手术有促进作用。Guo H等[20]和王晓东等[17]研究结果表明，对于手术后遗留较大的骨性缺损，经常出现术后血肿、感染、炎症复发情况，Bio-Oss植骨后其成骨速度和效果明显好于传统依赖血块机化愈合。在典型病例中也发现相似的结果，患者术中进行 Bio-Oss植骨，手术3个月根尖周骨质愈合良好，可以缩短术后愈合时间，保证患牙后期冠修复足够的根部骨性支撑。研究中还发现iRoot BP Plus倒充填同期进行Bio-Oss骨粉移植对根尖手术的初期愈合有促进作用，本研究发现42 例实验B组术后一周伤口均为甲级愈合，无并发症的发生，甲级愈合率达到100.00%，且术后3个月和12个月的随访同时发现根尖周呈现愈合影像，但患者自述无有明显肿胀不适感。

综上所述，iRoot BP Plus和Bio-Oss应用于显微根尖手术有较高的手术成功率，短期内可获得较好的手术治疗效果，但仍有其相应手术适应证，不能盲目使用，需要临床医生对患者情况进行综合考虑后再选择合适的治疗方案。

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（收稿日期：2020-01-08）