PPH治疗直肠黏膜内脱垂型便秘手术前后排粪造影检查分析*

聂静好 石德峰 郑 坤 张 猛 高越超 郭 兵

直肠黏膜内脱垂是造成慢性便秘的主要原因，目前有关直肠黏膜内脱垂的非手术治疗疗效有限，且复发率较高[1-2]。手术治疗逐渐成为直肠黏膜内脱垂的主要方法，其中吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)通过切除冗长松弛的直肠黏膜，达到治疗直肠黏膜内脱垂的目的，且手术损伤小，操作简便，受到临床医师青睐[3]。排粪造影可动态观察脱垂的范围和程度，既往多用于直肠黏膜内脱垂的诊断[4-5]。为此，本研究将PPH用于直肠黏膜内脱垂型便秘患者，并行排粪造影检查，旨在分析其在评估患者手术疗效和临床应用中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2018年10月保定市第三中心医院肛肠普外科收治的120例直肠黏膜内脱垂型便秘患者，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组60例。观察组中男性24例，女性36例；年龄35～68岁，平均年龄(47.52±8.81)岁；平均体质量指数(body mass index，BMI)为(20.74±1.87)kg/m2；脱垂深度为Ⅰ度21例，Ⅱ度23例，Ⅲ度16例；平均病程(3.28±1.22)年。对照组中男性20例，女性40例；年龄40～72岁，平均年龄(49.03±9.25)岁；BMI(21.05±2.12)kg/m2；脱垂深度为Ⅰ度18例，Ⅱ度30例，Ⅲ度12例；平均病程(3.19±1.08)年。两组患者性别、年龄、体重指数、直肠黏膜脱垂深度及病程等基本资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①直肠黏膜内脱垂和便秘分别参照《实用内科学》与中华医学会推荐慢性便秘标准，直肠黏膜内脱垂为临床可见排便梗阻感、肛门坠胀、便次增多和直肠排空不尽感，排便造影为可见直肠内脱垂[6-7]；②患者年龄＞18岁；③术前检查患者凝血和肝肾功能正常。

(2)排除标准：①合并有混合痔、肛裂、溃疡性直肠炎、肛门失禁及恶性肿瘤；②妊娠哺乳期；③既往有精神病史者或不能有效配合手术治疗。

1.3 仪器设备与药物

采用PLD7600型高频数字射线照相系统(珠海普利德医疗设备有限公司)。硫酸钡(II)干混悬剂(青岛红蝶新材料有限公司，国药准字H20163181)。

1.4 手术方法

(1)观察组：患者术前6 h禁食水，取截石位，腰麻满意后，对肛门、会阴区进行消毒。指法扩肛，插入透明肛镜并固定，在肛镜下充分观察病灶区域，明确病变部位后，于齿状线上3.5 m及3.0 cm分别行平行的双荷包缝合。插入抵钉座组件并深入荷包线上端，将荷包收紧结扎固定，用勾线针将缝线从钉仓组件的侧孔拉出，收紧吻合器，使红色指针进入指示窗的绿色范围内，打开保险钮，击发吻合器并保持闭合状态3 min，然后松开，调节螺母，退出吻合器，检查吻合口有无出血，对于有活动性出血者即行缝扎止血。

(2)对照组：患者术前准备和麻醉同观察组，取截石位，将齿状线上松弛黏膜顶端夹住并提拉，然后将肠黏膜底部向外拉动。在近心端，以7点位为缝扎点，自上而下缝扎黏膜，注意缝扎时上窄下宽，保留5 mm黏膜桥。在肛门后正中线至直肠环下缘做切口，钝性分离，挑出适量肌束，反转至直肠黏膜下层，置入橡皮筋，紧线。术后紧线1～3次，至橡胶线脱落。

(3)排粪造影检查：两组分别在术前1 d、术后3个月及6个月时行排粪造影，检查前采用甘油灌肠剂110 ml灌肠2次，检查时将含硫酸钡仿真便灌肠，嘱患者坐在特制坐便器上，在透视下使双侧股骨重叠，与躯体呈＞90°，显示耻骨联合。

1.5 观察与评价指标

(1)治疗效果观察：分别在术后3个月和术后6个月时评估两组患者的治疗效果[9]。①优，症状体征消失，排便恢复正常，排粪造影检查结果正常；②良，症状体征显著改善，便秘缓解，可伴轻度不畅，排粪造影显示直肠前突和脱垂较术前显著缓解；③差，未达到上述优良标准。记录两组手术优良率。

(2)排粪造影评价：取患者排粪造影的静息、提肛、力排时充盈相和力排时黏膜相，记录并比较两组患者直肠前突、直肠内套叠及会阴下降距离，测量静息相肛直角、力排相肛直角及力排时肛直角开大角度。

(3)评分指标：分别采用Longo评分、便秘Wexner评分及严重程度评分(severity score，SS)在术前、术后3个月及术后6个月记录两组患者肛门功能和便秘症状[8-10]；Longo评分共8个条目，评分为0～40分，便秘Wexner评分8个条目，评分为0～30分，SS包括8个条目，得分越高，症状越严重。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)疼痛评分，记录评价两组患者手术前后疼痛严重程度；统计分析术后6个月内两组患者复发率。

1.6 统计学方法

选用SPSS22.0软件处理所有数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内多时点比较行方差检验，两两比较行LSD-t检验，组间比较行独立样本t检验，计数资料以(%)表示，组间比较行x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

术后3个月时，观察组与对照组手术优良率分别为88.33%和70.00%，两组比较差异有统计学意义(x2=6.114，P＜0.05)；术后6个月时，两组优良率差异无统计学意义(P=0.114)，见表1。

2.2 两组排粪造影结果比较

观察组术后3个月和6个月时直肠前突、直肠内套叠及会阴下降距离均低于对照组，差异有统计学意义(t3个月=11.326，t=9.262，t=6.902；t6个月=8.556，t=4.290，t=2.975；P＜0.05)；观察组术后3个月时静息相肛直角显著高于对照组，力排相肛直角及力排时肛直角开大角度均低于对照组，差异均有统计学意义(t=4.163，t=5.690，t=2.076；P＜0.05)，见表2和表3。

表1 两组患者手术效果比较[例(%)]

表2 两组患者排粪造影直肠前突等结果比较(±s)

表2 两组患者排粪造影直肠前突等结果比较(±s)

表3 两组患者排粪造影静息相肛直角等结果比较(±s)

表3 两组患者排粪造影静息相肛直角等结果比较(±s)

2.3 两组各项评分比较

观察组术后3个月时的Longo评分、便秘Wexner评分及SS评分均低于对照组，差异有统计学意义(t=7.516，t=2.847，t=2.730；P＜0.05)；术后6个月时两组Longo评分、Wexner及SS评分差异无统计学意义(t=1.113，t=1.515，t=1.466；P＞0.05)，见表4。

2.4 排粪造影与便秘评分的关系

直肠黏膜内脱垂型便秘患者的Longo评分与直肠前突、直肠内套叠、会阴下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角开大直角均具有一定相关性(r=0.384，r=0.353，r=0.291，r=0.244，r=0.285；P＜0.05)；便秘Wexner评分与直肠前突、直肠内套叠、会阴下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角开大直角均具有一定相关性(r=0.269，r=0.254，r=0.242，r=0.293，r=0.376；P＜0.05)；SS评分与直肠前突、直肠内套叠、会阴下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角开大直角均具有一定相关性(r=0.377，r=0.237，r=0.301，r=0.323，r=0.402；P＜0.05)。Longo评分、便秘Wexner评分及SS评分与静息相肛直角无相关性(r=0.114，r=0.130，r=0.125；P＞0.05)，见表5。

表4 两组患者各项评分比较(分，±s)

表4 两组患者各项评分比较(分，±s)

表5 排粪造影结果与便秘评分关系

2.5 两组术后疼痛和复发率比较

观察组术后1 d和术后3 d时VAS疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义(t=3.894，t=4.021；P＜0.05)，见图1。观察组术后6个月内复发1例，复发率为1.67%，对照组复发8例，复发率为13.33%。两组术后复发率比较，差异有统计学意义(x2=4.324，P＜0.05)。

图1 两组手术前后VAS疼痛评分比较

2.6 典型病例手术前后造影情况

手术后直肠黏膜内脱垂消失，手术前后造影见图2。手术后直肠前突明显改善，手术前后造影见图3。

图2 直肠黏膜内脱垂手术前后造影图像

图3 直肠前突直肠黏膜内脱垂手术前后造影图像

3 讨论

目前，临床普遍认为直肠黏膜内脱垂是因直肠与乙状结肠交界处发生肠套叠引起，肠套叠发生后，肠黏膜逐渐松弛，并使直肠前壁持续内陷，最终导致肠管松弛堆积[11]。此外，部分学者认为，重力作用使直肠膀胱组织陷凹内的多重皱襞下垂也是诱发和加重直肠黏膜内脱垂的重要原因[12]。PPH既往多用于混合痔的治疗，但PPH可在不改变肛垫生理结构基础上，利用吻合器切除脱垂的直肠黏膜，然后截断其营养供给，这对于降低术后复发率具有重要作用。薛伟彩等[13]认为，与传统开放式手术比较，PPH视野清晰，术后恢复快，已有逐渐取代传统术式的趋势。而马宝珠等[14]则发现，PPH利用吻合钉产生的局部刺激作用促进了肛管通畅性的恢复。本研究也显示，观察组患者不仅术后1 d和3 d时VAS评分显著低于对照组，复发率较对照组也显著降低，表明PPH在直肠黏膜内脱垂型便秘患者中具有广阔应用前景。

本研究排粪造影结果显示，观察组术后3个月和6个月时直肠前突和直肠内套叠深度均低于对照组，提示PPH较常规术式更有利于防止直肠前突和内套叠的发生，可能是因PPH后产生的无菌性炎症增加了直肠前壁强度，改善直肠壁顺应性所致[15-16]。此外，PPH在直肠前壁构筑了绷紧界面，有助于防止直肠前突的形成。此外，静息相肛直角、力排相肛直角及力排时肛直角开大角度能反映静息和排便时出口梗阻型便秘患者盆腔内各器官的支撑作用状态，静息相与力排相的异常改变可进一步加重便秘症状[17]。本研究显示，观察组术后3个月时力排相肛直角及力排时肛直角开大角度均低于对照组，提示PPH干预后力排相得到改善，这可能与PPH技术减小了对正常直肠黏膜组织损伤，保留肛垫有关。此外，本研究中，观察组术后3个月时Longo评分、便秘Wexner评分及SS评分均低于对照组，也证实PPH有助于尽早改善患者术后便秘症状，对于提高患者满意度，改善生活质量具有重要作用。

4 结论

本研究结果表明，粪便造影结果与Longo评分、便秘Wexner评分及SS评分具有一定相关性，提示粪便造影能在一定程度上反映术后便秘症状严重程度和恢复效果。因而，术后行粪便造影可能有助于评估手术疗效，为临床进一步治疗提供参考。PPH治疗直肠黏膜内脱垂疗效肯定，复发率低，行排粪造影有助于评估疗效，为临床预后提供参考。