肝脏瞬时弹性成像联合血清高尔基体糖蛋白73诊断肝纤维化和肝硬化的价值研究*

孙晨曦 张 旭 刘俊峰* 赵 彤 刘 纬 张敏秀

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是目前全球性的公共健康问题，每年有约65万HBV感染患者死于该疾病导致的肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌[1]。多数慢性乙型肝炎患者的肝脏均存在不同程度的纤维化和肝硬化现象，并且在多种外界因素影响下会发展成肝硬化甚至是肝癌，具有较高的病死率[2-3]。临床诊断肝病常选用肝活检，故为诊断肝病的“金标准”，但是由于该类检查方式风险高、创面大导致患者的依从性很差，所以在临床应用上存在很大的局限性[4-5]。

目前，临床上常选用瞬时弹性成像技术进行肝病检查，而瞬时弹性成像技术是一种可以评估肝纤维化病理分期的一种无创性成像技术，具有快速、易重复、定量、无创伤等优势，利用瞬时弹性成像技术测量肝脏硬度(liver stiffness measurement，LSM)值，可以准确的评估肝脏纤维化或硬化的程度，具有较好的临床应用前景。高尔基体蛋白73(Golgi protein 73，GP73)又称为Ⅱ型高尔基体膜蛋白，是在研究巨细胞肝炎病原时筛选出来的一种相对分子质量为73的跨膜糖蛋白，GP73在正常肝细胞中表达很少或不表达，在肝脏的胆管上皮细胞中的表达较为稳定，当肝脏发生病变时GP73的表达水平显著上升，因此GP73被认为是一种潜在的新型血清肿瘤标志物，可以作为反映肝纤维化程度和肝组织炎症感染程度的血清学诊断指标[7-8]。然而，联合肝脏瞬时弹性成像和GP73检测肝硬化程度和肝纤维化程度的报道并不多见。本研究旨在探讨LSM和GP73对肝硬化和肝纤维化程度的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年9月在河北北方学院附属第一医院就诊的120例慢性肝病且进行肝脏瞬时弹性成像的患者，其中男性58例，女性62例；年龄23～67岁，平均年龄(37.52±11.18)岁。根据肝脏穿刺检查结果将其分为轻度组(30例)、中度组(40例)和重度组(50例)。轻度组中男性18例，女性12例；年龄24～58岁，平均年龄(37.48±11.12)岁。中度组中男性22例，女性18例；年龄23～63岁，平均年龄(37.64±11.31)岁。重度组中男性24例，女性26例；年龄28～62岁，平均年龄(37.55±11.23)岁。3组患者的年龄、性别、病程等比较差异均无统计学意义，具有可比性。本研究所有内容均经过患者及患者家属同意且签署知情同意书，所有研究内容均经医院伦理委员会批准和认可。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有受试者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[9]中关于乙型肝炎的诊断标准，CT检查、实验室病理学检查和超声检查结果均显示为肝脏纤维化或肝硬化；②3组患者均有不同程度的肝纤维化特征；③临床资料完整，患者自愿参与本研究且签署同意书。

(2)排除标准：①合并有心脏、肺脏或肾脏疾病患者；②有其他类型病毒感染患者；③有严重精神障碍或沟通障碍患者。

1.3 仪器设备与试剂

采用Esaote Mylab Twice型彩色多普勒超声波诊断仪(意大利百盛彩超公司)；日立7600型全自动生化分析仪(日本日立公司)；CTK48型离心机(湖南湘仪离心机公司)；DNM-9602G型酶标仪(北京普朗技术有限公司)；试剂盒(南京卡米洛生物科技有限公司)。

1.4 检测方法

(1)生化指标检测：所有患者于入院后在完成各项检查后再进行生化检验。分别抽取3组患者清晨空腹静脉血5 ml，保存在无菌试管中，将样本进行离心处理，分离之后取上层血清，使用全自动生化分析仪进行血液样本生化项目检测与分析。

(2)GP73检测：采用ELISA法检测GP73的水平；采用DNM-9602G酶标仪，在630 nm、450 nm双波长处检测各孔光密度(optical density，OD)值。以浓度为50 ng/ml、120 ng/ml、300 ng/ml和500 ng/ml的标准品为S1～S4标准点，采用双对数曲线拟合，以S1～S4浓度的对数值为横坐标，相应各点OD值的对数值为纵坐标，制作标准曲线，求得标准曲线公式及相关系数，根据公式计算相应样品的浓度，操作步骤严格按照流程要求进行。

(3)LSM值检测：患者需保持空腹进行检查，仪器选用Esaote Mylab Twice彩超，严格按照说明书步骤进行操作。患者仰卧，右手放在头后，暴露胸部肝右叶区的肋间隙。换能探头紧贴肋间隙皮肤做检查，检测右侧腋前线至腋中线第7、8和9肋间隙，肝脏和脾脏硬度值以10次重复成功检测的中位数为最终检测结果，检测值以弹性值(kPa)表示，若检测四分位数间距≥中位数值的30% 或成功率＜60%，表明此次弹性测定值无效[10]。

1.5 观察与评价指标

(1)测量3组患者的LSM值，检测3组患者的GP73水平，对比分析3组患者生化指标中的天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、总胆固醇(total cholesterol，TC)和胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)。

表1 三组患者肝功能ALB、TC和CHE水平比较(±s)

表1 三组患者肝功能ALB、TC和CHE水平比较(±s)

注：①表中ALB为白蛋白，TC为总胆固醇，CHE为胆碱酯酶；②表中*为中度组与重度组比较

表2 三组患者肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比较(±s)

表2 三组患者肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比较(±s)

注：①表中AST为天门冬氨酸氨基转移酶，ALT为丙氨酸氨基转移酶，ALP为碱性磷酸酶，TBIL为总胆红素；②表中*为中度组与轻度组比较

(2)采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析联合瞬时弹性成像技术和GP73诊断结果的临床应用价值。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0软件对所有结果进行统计学分析，各项数据均符合正态分布，肝硬度、肝纤维化程度等计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，采用Pearson相关性分析法分析各指标之间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清GP73水平比较

轻度组、中度组和重度组肝硬化患者血清GP73水平分别为(35.18±10.02)ng/ml、(58.28±19.22)ng/ml和(77.65±11.2)ng/ml。重度组患者血清GP73水平显著高于轻度组和中度组，差异有统计学意义(t=11.38，t=7.38；P＜0.05)；中度组患者血清GP73水平显著高于轻度组，差异有统计学意义(t=6.57，P＜0.05)。

2.2 瞬时弹性成像比较

瞬时弹性成像技术检测轻度组、中度组和重度组肝硬化患者的LSM值分别为(4.7±1.3)kPa、(6.4±2.8)kPa和(8.4±3.6)kPa；重度组患者LSM值显著高于轻度组和中度组，差异有统计学意义(t=9.44，t=5.96；P＜0.05)；中度组患者LSM值显著高于轻度组，差异有统计学意义(t=6.17，P＜0.05)。

2.3 肝功能ALB、TC和CHE水平比较

轻度组患者血清ALB、TC和CHE水平显著高于重度组和中度组，差异有统计学意义(t重度组=14.58，t=12.43，t=9.87；t中度组=10.12，t=9.82，t=7.65，P＜0.05)；中度组患者血清ALB、TC和CHE水平显著高于重度组，差异有统计学意义(t=9.44，t=8.33，t=6.88；P＜0.05)，见表1。

2.4 肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比较

重度组患者血清AST、ALT、ALP和TBIL水平显著高于轻度组和中度组，差异有统计学意义(t轻度组=22.16，t=18.72，t=17.44，t=19.55；t中度组=15.28，t=14.86，t=13.77，t=16.74；P＜0.05)；中度组患者血清AST、ALT、ALP和TBIL水平显著高于轻度组，差异有统计学意义(t=13.88，t=11.46，t=11.55，t=13.28；P＜0.05)，见表2。

2.5 LSM、GP73与肝硬化和肝纤维化程度的相关性

研究结果表明，血清GP73在3组患者中均随着肝组织炎症活动度与纤维化程度的加重而升高，GP73的水平与肝纤维化和肝硬化程度呈正相关(r=0.373，P＜0.05)；随着病情程度的加重，LSM的水平会升高，所以LSM的水平与肝纤维化和肝硬化程度呈正相关(r=0.382，P＜0.05)，见表3。

2.6 瞬时弹性成像联合GP73的诊断价值分析

运用ROC曲线分别对LSM及GP73诊断不同程度的肝硬化和肝纤维化患者的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值等进行分析，并计算各组的最佳诊断值，结果显示在轻度组、中度组和重度组患者中血清GP73诊断的AUC分别为0.775、0.789和0.844；LSM在轻度组、中度组和重度组诊断的AUC分别为0.702、0.726和0.741，具有显著差异，见表4。

3 讨论

临床上将肝穿刺活组织病理检查视为肝纤维化诊断的金标准，但是其具有多种弊端，穿刺会引起创伤、疼痛和出血等症状且价格较高，故在临床上的应用受到一定的限制[11-12]。肝脏瞬时弹性成像是一种建立在超声技术上的肝纤维探测技术，超声形成低频小振幅振动，经肝脏组织时出现剪切波，再通过波速反应肝脏组织的弹性，弹性值越大则肝硬度值越大，肝纤维化程度则越严重，此种检查方式较为简便、直观[13-16]。此外，本研究结合血清学指标—GP73，对肝纤维化或肝硬化分期进行诊断，GP73主要在胆管上皮细胞内表达，而在肝细胞中则表达很少或不表达[17-18]。多项研究结果表明，GP73在肝癌患者血清中的表达水平明显升高，故其可以作为肝部疾病的评估指标。

表3 三组患者LSM值和GP73水平与肝硬化和肝纤维化程度的相关性

表4 瞬时弹性成像联合GP73对肝硬化和肝纤维化的诊断价值分析

本研究主要分析了LSM值及GP73水平与肝硬化程度或肝纤维化分期的相关性，研究结果显示，LSM值、GP73水平均与肝硬化或肝纤维化程度呈正比，且重度组＞中度组＞轻度组，Pearson相关性分析结果显示，LSM值、GP73水平与病理肝纤维化或肝硬化程度呈正相关，表明肝脏瞬时弹性成像和GP73在肝部疾病的诊断中具有一定的临床应用价值，在肝纤维化的形成过程中，细胞外基质沉积，肝脏瞬时弹性成像则是通过直接测量肝脏的硬度值来反映肝脏硬化程度或纤维化程度，血清学指标的检测则是通过反映肝功能是否正常，相比较之下，肝脏瞬时弹性成像技术更直接、简便且直观，临床上可利用肝脏瞬时弹性成像对肝纤维化或肝硬化程度进行评估[19-21]。但是，LSM值在轻度肝纤维化患者血清中含量较低，不易被检测到，这主要是因为轻度肝纤维化患者肝脏的硬度未发生明显变化，而GP73却可以在轻度肝病患者血清中有较为明显的表达，因此，联合肝脏瞬时弹性成像和GP73共同诊断肝部疾病更为直观和准确。

从ROC工作曲线分析结果可得，随着病情程度的加重，LSM值和GP73水平的最佳临界值也在升高，研究结果显示，伴随着肝脏硬化的范围变大和肝脏纤维化程度的加重，LSM值和GP73水平也在升高，由此可见，LSM值和GP73水平与肝部疾病严重程度呈正相关。

4 结论

血清GP73水平、LSM值与肝硬化或肝纤维化患者疾病严重程度具有良好的相关性，可以作为临床上预测肝硬化或肝纤维化损伤的新型方式，具有较高的临床应用价值。然而，本研究样本量较少，结果仍需大样本、高质量研究进一步证实。