基于DRGs的TOPSIS和RSR模糊联合法评价心血管内科医疗服务能力*

——马宗奎 胡靖琛 刘明孝 李 煜

保障医疗安全，提升医疗服务能力，是医院生存和发展的根基。如何科学合理地评价医疗服务能力，是医院精细化管理过程中面临的难题。国内外研究实践证明，传统的出院人次、住院费用、住院天数等指标相对比较粗糙，无法反应不同病区收治疾病的复杂程度、治疗难度和服务水平，而疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)通过对病例的风险调整，能够实现不同病种、不同病区间服务能力的横纵向比较，提高了评价结果的科学性、客观性[1-4]。

相关研究指出，我国疾病死亡人口中心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上，且心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，与此同时，心脑血管病住院总费用也在快速增加，已成为重大的公共卫生问题[5]。因此，研究评价心血管内科的医疗服务能力，具有十分重要的现实意义。项目医院的心血管内科作为该院的特色专业承担着区域内急危重症、疑难病症诊疗的诊疗任务，共有A、B、C、D、E、F、G7个病区。本研究将利用DRGs相关指标对各病区的医疗服务能力进行评价，为医院加强学科建设，实施精细化管理提供参考。

表1评价指标及权重

评价维度评价指标评价内容权重能力DRGs组数表示治疗病例所覆盖疾病类型的范围0.184 病例组合指数(CMI)反应治疗疾病的技术难度水平和疑难杂症的诊治能力0.200 每床总权重每床位医疗服务工作量情况0.103 效率费用消耗指数治疗同类疾病所消耗的费用0.163 时间消耗指数治疗同类疾病所消耗的时间0.168 安全低风险死亡率临床上死亡风险较低病例的死亡率0.182

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料源于该院2018年心血管内科住院患者病案首页数据共17 659例，排除主诊断为空或不在范围内、住院天大于60天等病案数据，以2016版BJ-DRGs系统进行分组，共获取有效分析病例17 575份，入组率在99.52%以上，数据真实可靠。同时，为保障数据可比，将各病区DRGs指标值除以该院心血管内科相应DRGs指标的均值对评价指标数据进行了同度量处理。

1.2 研究方法

1.2.1 评价指标及权重 评价方案参考了2015年北京DRGs绩效考核与评价方法[6]，并利用德尔菲法咨询本省DRGs领域资深专家意见，对评价指标体系和权重进行了调整，选取能力、效率和安全3个维度的6个指标进行评价，评价指标及权重见表1。

1.2.2 加权TOPSIS法评价 TOPSIS法是一种逼近于理想解的排序法，它根据有限个评价对象与理想化目标的接近程度进行排序，来确定各评价对象的相对优劣序位。加权TOPSIS法解决了指标权重系数的问题，较普通的TOPSIS法更注重评价指标重要程度的差异，使评价结果更为科学[7-8]。

基本步骤为：(1)建立指标值的同度量处理数据矩阵。(2)指标同趋势化处理。对低优指标进行正向化处理，使之转化为高优指标。费用消耗指数、时间消耗指数是绝对数低优指标，采用倒数法1/X进行正向化处理；低风险死亡率为相对数低优指标，按照差值法100-X进行正向化处理。(3)归一化处理。将同趋势化处理后的指标进行归一处理。

1.2.4 加权TOPSIS和RSR模糊联合法评价 在加权TOPSIS法和RSR法评价的基础上，将两种方法进行模糊联合，运用FUZZYSET理论，设Ci值与WRSR值的权重比W1∶W2，Ci:RSR分别取0. 1: 0. 9、0. 5: 0. 5、0. 9: 0. 1，求W1Ci×W2WRSR，分别计算出其值并排序[10-12]，结果见表2。

2 结果

根据“择多原则”，从其分组中择多者选定特征集，即为综合评价结果[13]。由表2可知，加权TOPSIS法评价前3名的病区是B、A、E，排名靠后的病区是D、F、C、G；加权RSR法评价前3名的病区是E、B、A，排名靠后的病区是F、D、G、C；加权TOPSIS和RSR模糊联合评价设置了3种不同权重，其结果显示B、E、A较为靠前，D、F、C、G较为靠后。结合绩效管理部门的分析以及与各病区沟通反馈后的结果，各相关人员均较为认可本评价结果。

表2加权TOPSIS法、RSR法模糊联合评价结果

病区名称加权TOPSIS法Ci排名加权RSR法WSRS排名加权TOPSIS与RSR模糊联合法0.9Ci+0.1WRSR排名0.5Ci+0.5WRSR排名0.1Ci+0.9WRSR排名A0.766 20.667 3 0.756 2 0.717 3 0.677 3 B0.828 10.711 2 0.816 1 0.770 1 0.723 1 C0.457 60.320 7 0.443 6 0.389 6 0.334 7 D0.716 40.548 5 0.699 4 0.632 4 0.565 5 E0.752 30.713 10.748 3 0.733 2 0.717 2 F0.602 50.572 4 0.599 5 0.587 5 0.575 4 G0.178 70.468 6 0.207 7 0.323 7 0.439 6

3 讨论

3.1 评价方法分析

利用DRGs能较好地评价医疗服务能力。DRGs是基于大样本数据，依据疾病诊断、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床特征相似，资源消耗水平相近的病例归为一组，使得同一个DRGs组内的病例具有同质性；同时，通过对病例的风险调整，能够实现同一专业不同诊疗方向科室、不同服务提供者之间的横向比较，提高了评价结果的科学性和可靠性。利用DRGs相关指标，能综合评价各病区提供服务的广度、技术难度、效率和安全水平，反映出各病区之间的优劣势[14-15]。

加权TOPSIS和RSR模糊联合法提高了评价结果的全面性、可靠性。TOPSIS法属于运筹学、决策论的方法，使用较为灵活、简单，对样本量、数据分布类型无特殊要求，能充分利用原始信息，定量评价不同指标间的优劣程度，结果比较直观；但易受异常值影响，不能揭示每个指标影响作用的大小，无法说明评价结果之间的差异性，无法对结果进行分档评价[16-17]。RSR法是一种非参数综合评价方法，对异常值不敏感，综合能力较强，可评价多项指标的综合水平并进行分档评价，但直接取秩次评价会损失部分信息[18]。本研究采用TOPSIS法和RSR法模糊联合，能实现优势互补，既可以使结果量化，又能对结果进行合理的排序分档，且没有附加条件，提高了评价方法的可操作性与适用性，使得评价结果更加科学、全面。在运用两种方法的模糊联合时，加权系数的设置，可能会对评价结果产生一定影响，但总体趋势变动不大[19]。

3.2 评价结果分析

科学的医疗服务能力评价能为医院学科内涵建设、绩效管理提供参考，是进一步优化人才队伍结构、凝练学科发展方向的重要依据。由评价结果可知，B病区虽综合排名较靠前，但CMI值相对不高，需加强疑难病症的收治能力；G病区作为心血管内科的重症诊疗单元，主要收治病情危重患者，故CMI值、费用指数较高，但DRGs组数、每床总权重较低，仍需注意增扩大疾病收治的覆盖范围，适当控制医疗费用消耗；C病区成立较早，但排位较为靠后，主要是DRGs组数不多、时间指数、费用指数和低风险死亡率较高，提示C病区应拓展疾病诊疗范围，控制住院时间、费用消耗，加强医疗安全管理，避免低风险死亡事件发生；E病区新近成立，整体发展较为良好，但费用消耗还有待进一步控制。其余病区也存在不同优劣势，提示各病区要结合自身情况，针对短板采取有效措施，科学提升医疗服务绩效。

3.3 研究不足与展望

本研究的不足主要有两点：一是7个病区虽都属于心血管内科，但学科定位和发展方向可能存在一定差异，故本文利用DRG指标仅评价了各病区医疗服务能力，评价不够全面，若要进行综合评价可以考虑增加教学、科研、满意度等指标。二是由原始数据可知，除C病区外其余病区的低风险组死亡率均为0，单纯运用低风险死亡率这个指标可能无法全面评价各病区医疗安全的差异性，可在后续研究中尝试使用非计划重返率、感染率等替代指标。

通过分析各病区DRGs相关指标，进一步明晰了各病区医疗服务的优势与短板，据此医院实施了医疗服务能力提升计划。因时间所限，暂未能了解改善服务后的结果，后续将持续监测7个病区医疗指标的动态变化情况，为学科健康发展提供指导依据。