新型冠状病毒疫情期间肿瘤内科患者的应急管理及诊治流程

刘娟妮，李俊海，李丽萍，廖和和，王博，贺艳锋

0 引言

目前，新型冠状病毒疫情流行。据世界卫生组织WHO与国内专家研究确认，此次发生新型肺炎的病毒传染源为冠状病毒家族的第7名成员，2020年2月11日世界卫生组织（WHO）宣布，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”[1]。该病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。基于目前的流行病学调查和研究结果，潜伏期为1～14天，多为3～7天；传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也能成为传染源；主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和粪-口等传播途径尚待明确，人群普遍易感[2-4]。截至2020年3月11日21时全国共确诊新型冠状病毒感染的肺炎病例80 967例、死亡病例3 162例、治愈出院61 574例、疑似病例285例，疫情波及海外106个国家[5]。该病具有发病迅速、传染性强、病程变化快等特点，因此定位为乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施[6-7]。

为了防止疫情进一步发展，各省市均出台政策限制人员流动，同时各大医院面临收治或筛查新型冠状病毒感染肺炎患者的艰巨任务，这给肿瘤患者就医带来了诸多不便。因疫情持续时间目前难以确定，恶性肿瘤患者若长时间得不到有效治疗可能发生病情反复甚至进展。多项研究[8-9]显示延迟化疗及内分泌治疗等可能对肿瘤患者预后产生不良影响。因此，肿瘤患者的诊治刻不容缓。疫情之下，如何更好地服务肿瘤患者，减少肿瘤患者及家属外出就医，防控肿瘤患者及家属感染，如何调整和优化院内就医流程，让临床工作科学有序开展，把疫情对肿瘤患者的治疗影响降到最低，成为肿瘤专科医师亟待解决的关键问题。陕西省核工业二一五医院作为咸阳市新型冠状病毒感染肺炎第二梯队定点综合医院，承担着部分感染患者的救治工作。医院是人流的集散地，也是感染的重灾区，而大多数肿瘤患者需进行常规化疗或随诊复查，加之肿瘤患者机体免疫力低下，是新型冠状病毒的易感人群。因此，针对这部分特殊人群，在疫情防控期如何有效防治新型冠状病毒感染肺炎，如何调整和优化院内肿瘤患者就医流程，我们结合本院实际情况提出以下意见和建议，供广大肿瘤科医患参考。

1 肿瘤患者门诊就诊流程管理

新型冠状病毒疫情期间肿瘤患者门诊就诊流程见图1。

1.1 患者诊治流程

（1）导医先对患者测量体温，排查是否有疫区居住史、确诊患者接触史，有无发热、咳嗽、腹泻等症状，有异常情况及时上报处理。

（2）严格人员管控，进入候诊区只限患者本人，家属不得入内，以减少人员聚集。

（3）接诊时再次检查患者体温并对疫情再次排查，将结果记录在门诊病历上。

（4）需收治入院的患者必须完成院前排查程序，胸部CT、血常规、咽拭子（核酸检测）、流行病学调查和症状体征的采集与体查等。

1.2 医师出诊流程

（1）出诊医师严格执行标准预防，根据不同科室、不同岗位的需要，采取不同等级的防护措施（一级、二级和三级预防）。

（2）测量体温2次/日，如体温异常或出现咳嗽等症状应立即上报，按规定干预处理。

（3）对所有患者均需询问有无疫区居住史、密切接触史、疑似患者接触史、身体不适史。测体温并记录门诊病历。

（4）若有发热患者需正确引导至发热门诊就诊。

图1 新型冠状病毒疫情期间肿瘤患者门诊就诊流程图Figure 1 Flow chart of outpatient service for tumor patients during COVID-19 epidemic

2 肿瘤患者住院流程管理

新型冠状病毒疫情期间肿瘤患者住院就诊流程见图2。

2.1 肿瘤科医师和患者应做到

（1）配合：非必须的化疗应适当推迟进行，减少门诊化疗。

（2）认识：及时了解药物不良反应和新型冠状病毒感染症状的区别。

（3）应对：充分做好药物不良反应的预防与处理。

（4）防护：做好隔离、灭菌和消毒等防控工作。

（5）重视：患者及家属应重视心理治疗的意义。

2.2 肿瘤患者住院的流程及管理

（1）电话或微信预约

非必须的化疗和复查可适当推迟。

（2）必须入院治疗的肿瘤患者接诊及分诊流程

首先对发热肿瘤患者进行预诊分诊，测量体温；仔细询问现病史和流行病史（疫区居住与旅行史、确诊病例或疑似病例接触史等）；如患者有发热，则由专人引导至发热门诊就诊；无发热的患者，门诊开具胸部CT、血常规、咽拭子等检查，并严格体格检查，排查结果均为阴性者方能开具住院证，办理住院手续；住院病区实行封闭式管理，并做好患者及陪护的个人防护；患者及陪护每天至少测量2次体温、做1～2次问诊，并做好记录。

（3）充分做好药物不良反应的预防与处理

新型冠状病毒感染肺炎的典型症状包括发热、乏力，严重时表现为呼吸困难，但也有病例首发症状表现为腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。然而，上述病毒感染的症状，在肿瘤治疗引致的药物不良反应中也较为常见。如化疗后出现恶心呕吐、纳差、腹泻等；口服分子靶向药物可引起间质性肺炎；接受免疫检查点抑制剂（PD-1等）治疗的患者也可能出现胸闷、呼吸困难、心律失常等表现。化疗前后预防性使用止吐、升白细胞等药物，可以有效地降低此类不良反应的发生率。而且，药物不良反应的发生通常与特定药物、给药时间、给药剂量、联合用药等密切相关，要做好鉴别诊断并给予对症处理。

（4）做好防护隔离与消毒

肿瘤患者更易被感染，原因有以下几点[10]：肿瘤的发生与发展，大多与患者免疫逃逸密切相关，导致抵抗力降低；无论是化疗还是放疗，或多或少对患者免疫功能造成负面影响；不少患者存在各种类型的营养不良。基于以上几点，肿瘤患者更应该做好疫情防控。

肿瘤患者的日常防护大致同正常人[11]。但肿瘤患者如果出现发热、乏力等症状，建议及时到当地医院的发热门诊就诊，做好新型冠状病毒感染肺炎的排查。同时，所有返院患者要主动配合医护人员做好流行病学调查。肿瘤患者在返院途中，要尽量避免扎堆出行，尽量减少搭乘公共交通工具。在家休养期间，患者本人及其家属均应尽量减少外出，更要注意避免接触疫区归来的人员。营养不良、体质虚弱的患者，要注意加强营养，勤洗手，并保持室内干燥并定期通风。外出时除带口罩外，必要时佩戴防护眼镜，以防止病毒通过结膜传染。要保证充足休息时间，保持健康乐观的心态。

（5）严格探视制度、减少陪护人员

医院出台严格的病房探视制度及陪护管理制度：加强病区门禁管理，工作人员和陪护一人一证进出病房；对住院患者、探视者及陪护人进行新冠状病毒感染肺炎防控相关知识的健康宣教；在规定的时间内探视；探视者应配合医护人员进行测体温、询问病史与流行病学史等。

（6）签署疫情防控承诺书

所有住院患者都必须签署疫情防控承诺书，具体内容包括：您在本次就诊前是否因发热在其他医院就诊过？您在本次就诊前14天内是否到过武汉或湖北省内其他地区？您在本次就诊前14天内是否接触过武汉或湖北省内其他地区的人员？您在本次就诊前14天内所居住的小区/村是否因新型冠状病毒肺炎而出现隔离的情况？您在本次就诊前14天内是否接触过确诊病例或疑似病例？

（7）做好心理干预与心理治疗

随着疫情时间的延长，肿瘤患者难免会产生焦虑、抑郁等心理变化，如沮丧、紧张、恐惧、孤独、愤怒、抱怨等负面情绪可能会严重影响患者的治疗与康复。患者及家人要充分认识心理支持与心理治疗的重要意义，及时发现患者的不良情绪，及时给予精准的心理干预、药物治疗和疏导劝说。

图2 新型冠状病毒肺炎疫情期间肿瘤患者住院就诊流程图Figure 2 Flow chart of hospitalization of tumor patients during COVID-19 epidemic

3 日间化疗及分子靶向治疗的流程管理

肿瘤患者日间化疗及靶向治疗的流程，见图3。

（1）日间治疗患者提前电话联系科室责任护士，排除是否有疫区居住史、新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史，有无发热、咳嗽等症状。

（2）患者在门诊完成排查程序，包括胸部CT、血常规、咽拭子等常规排查。

（3）来院治疗患者必须佩戴口罩，只能患者本人进入日间病房，以减少人员流动。

（4）患者每天进入日间病房时，要首先测体温，如有发热、腹泻等症状，要引导患者就医检查。

（5）每天完成治疗后，要分时段对日间病房进行规范的灭菌消毒。

4 展望

图3 肿瘤患者日间化疗及靶向治疗流程图Figure 3 Flow chart of tumor patients with day chemotherapy and targeted therapy

2020年1月31日，世界卫生组织（WHO）将新型冠状病毒感染定为国际公共卫生紧急事件（Public Health Emergency of International Concern,PHEIC）。在新型冠状病毒肺炎疫情防控的过程中，肿瘤患者作为需要特别关注的群体，每一位医务工作者都必须对新型冠状病毒肺炎的流行病学、病原学、检验检查指标、临床症状体征、诊疗指南、预防措施及心理支持等有充分了解。因此，本文旨在对肿瘤患者这个特殊群体的防控措施作出比较详尽的阐述，希望对广大同行有所帮助。

疫情就是命令，防控就是责任。在当前全国上下积极抗击疫情的情况下，肿瘤专科医师应高度重视肿瘤患者的科学防控及规范诊疗，无论是对接诊门诊患者还是住院患者，均应保持高度警惕并做好个人防护、家居防护和病房灭菌、消毒和隔离等各个环节，通过调整和完善肿瘤患者就诊流程、做好流行病学史调查和门诊排查流程、严格掌握入院标准、加强在院患者及陪护人员的管理、强化医护人员自我防护意识等方式，杜绝或减少院内感染，并降低家属探视带来的潜在风险，把疫情对肿瘤患者复诊治疗的负面影响降到最低。我们坚信，在党中央的坚强领导下，我们万众一心，众志成城，一定能打赢这场疫情防控阻击战和攻坚战。