超声引导下连续椎旁神经阻滞对全髋关节置换术患者术后疼痛及血流动力学的影响

陈新凯，郑焕金，陈少霞

（汕头市潮阳区大峰医院，广东 汕头515154）

髋关节置换术是治疗严重股骨头坏死、严重中晚期关节疾病的有效手段。我国引进髋关节置换术后，经过三十多年的发展，已经具备规模化，但对于接受麻醉及手术治疗的患者，尤其是老年患者，对机体均可造成创伤，降低其免疫功能，在气管插管及拔管时，血压、心率波动较为剧烈，因此影响患者预后。1905年椎旁神经阻滞（PVB）开始应用于临床，该技术指将局麻药物注射至胸椎旁间隙，通过阻滞患侧躯体神经和交感神经，产生神经轴索阻滞及腹壁间阻滞的有效麻醉作用而获得较高肌松、镇痛效果。随着超声的广泛应用，在超声可视化技术指导下进行椎旁间隙内注射局部麻醉剂，让局麻药充分作用于所在区域的脊神经根周围，对全身循环影响很轻微[1-3]。基于此，本研究对全髋关节置换术患者100例随机分组，旨在探讨超声引导下的连续椎旁神经阻滞效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2017年1月—2018年12月选择本院收治的全髋关节置换术患者100例入选本研究。病例纳入标准：（1）年龄18～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级；（2）家属或者患者知情同意；（3）对麻醉药物无过敏反应。病例排除标准：（1）有严重感染或严重出血等不良并发症的患者；（2）合并严重的心肺疾病患者；（3）有七氟醚、丙泊酚等麻醉相关药物过敏史；（4）近两周内有感冒发热的患者。100例患者根据入院顺序编号，采取数字随机法分为A、B两组，各50人。两组一般资料无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

为了更好地配合麻醉诱导及减少患者麻醉时的恐惧心理，术前对所有患者进行麻醉指导，完善术前检查，禁食禁水。进入手术室后均开通静脉通道，面罩吸纯氧6 L/min，并于局麻下行左侧桡动脉穿刺，监测SBP、DBP、ECG、HR、SPO2等生命指标。静脉滴注咪达唑仑0.3 mg/kg、东莨菪0.01 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、地塞米松0.1 mg/kg行麻醉诱导。A组Narcotrend麻醉/脑电意识深度监护仪监测到D2或E0行气管插管，手术过程中根据收缩压波动幅度＜20%、麻醉深度、呼吸末二氧化碳分压以及身体反应使用舒芬太尼及顺阿曲库铵维持麻醉，维持呼吸末二氧化碳分压30～45 mmHg、呼吸频率10～14次/min、潮气量6～8 ml/kg。B组行超声引导下椎旁神经阻滞，患者取左侧卧位，以突出的颈椎C7棘突来计数胸椎，标记T8～T9、T11～T12为穿刺间隙，用10 cm长的7号腰椎穿刺针从超声探头外侧端进针，试注射少量氯化钠注射液，可见胸膜下移征象，回吸没有血液流出，再注入1%利多卡因5 ml，观察10 min患者有无穿刺部位上下肋间和对侧肋间皮肤出现皮肤感觉减退，采用针刺皮肤痛觉消退法确定阻滞平面有效后注入0.33%罗哌卡因10 ml。

1.3 观察指标

（1）血流动力学指标：两组均于麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、切皮时（T2）、术中1 h（T3）、手术结束即刻（T4）、拔管即刻（T5）不同时间点测心率（HR）及平均动脉压（MAP）。（2）疼痛评分：于术前、拔管后5 min采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）进行患者痛觉评估，采用0～10分计分，0分为完全无痛，10分为疼痛难忍。（3）麻醉药物用量及苏醒指标：统计两组术中七氟烷、舒芬太尼用量和清醒至拔管时间等。（4）不良反应：统计两组术中不良反应发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

B组T2、T3时刻MAP均低于A组（P＜0.05），T2时刻HR低于A组（P＜0.05）；A组T1、T2、T3时刻MAP、HR均高于T0时刻（P＜0.05），B组各时间点的MAP、HR均无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

注：与A组比较，①P＜0.05；与T0比较，②P＜0.05

指标MAP（mmHg）HR（次/分）组别A组B组A组B组T0 82.6±6.8 83.9±7.1 73.1±6.5 72.5±6.3 T1 89.5±7.2 88.6±7.3 77.4±7.1 73.9±6.5②②T2 90.5±6.5 83.6±6.1 82.5±7.1 73.5±6.8②①②①T3 87.7±6.9 83.7±6.6 76.6±7.5 74.6±7.1②①②T4 82.5±6.6 84.7±7.1 76.1±7.1 73.3±6.9 T5 85.7±7.4 83.9±7.3 75.8±6.9 73.5±7.9

2.2 两组麻醉药物用量及疼痛评分比较

B组七氟烷、舒芬太尼用量均低于A组（P＜0.05），且B组拔管后5 min VAS评分低于A组（P＜0.05），见表3。

表3 两组麻醉药物用量及疼痛评分比较（±s）

表3 两组麻醉药物用量及疼痛评分比较（±s）

组别A组B组tP例数50 50七氟烷（ml）92.6±16.3 56.9±9.9 13.036 0.000疼痛评分（分）术前2.0±0.3 1.9±0.3 0.280 0.771拔管后5 min 5.7±0.2 3.1±0.3 3.762 0.013舒芬太尼（μg）45.6±6.7 25.6±7.5 9.814 0.000

2.3 两组苏醒相关指标及不良反应比较

B组睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间、呼吸恢复时间均短于A组（P＜0.05），见表4。A组术中出现高血压1例，术后出现嗜睡1例，B组术中出现心率增快1例，术后出现椎旁穿刺点疼痛1例，经处理均好转，两组不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组苏醒相关指标比较（±s，min）

表4 两组苏醒相关指标比较（±s，min）

8.2±1.2 5.1±1.4 4.001 0.004组别A组B组tP呼吸恢复时间例数50 50睁眼时间14.2±2.3 10.9±2.2 4.669 0.002定向力恢复时间28.9±2.4 18.7±2.8 9.417 0.000拔管时间24.6±3.9 15.6±2.5 7.126 0.000

3 讨论

3.1 全髋关节置换术围术期镇痛研究

随着显微外科的发展，手术治疗成为各种疾病的首选方案，而关节疼痛、活动限制、肢体不等长、跛行步态、疼痛、不能行走或需使用辅助工具等是患者进行髋关节置换的主要原因，但是人工全髋关节置换术需要采用人工材料制作的关节头、关节面来替代原来关节，其手术时间长且创伤大，若无完善镇痛方案，术中可出现剧烈血流动力学波动，从而增加围术期风险。近年来，随着医疗手段的进步及人们对于舒适的追求，麻醉的使用越来越普遍，良好的镇痛麻醉操作能够显著减少手术过程中不良反应的发生。椎旁间隙是邻近相应椎体的一个横截面，近似楔形的解剖间隙结构，可以达到一点穿刺而获得单侧多节段的胸椎旁阻滞，超声引导下的PVB采用超声成像技术，以胸椎棘突上缘旁开2.5 cm作为定位点，再将超声探头置于横突平面，在屏幕上可清晰地看见胸椎旁间隙，将局部麻醉药物注入椎间孔的临近区域，椎间盘神经阻滞则将局麻药作用于脊神经，发挥镇痛作用[4-6]。

3.2 超声引导下连续椎旁神经阻滞应用

赵世英等[7]的研究发现，超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对接受全髋关节置换术的老年患者血流动力学指标影响较小，其应激反应的程度相对较弱，安全性更好。任普圣等[8]的研究发现，连续胸椎旁神经阻滞可有效减轻患者术后早期疼痛，缩短住院时间，同时，术中镇痛药物应用量也明显减少，有利于患者术后的早期康复。本研究发现，应用超声引导下连续椎旁神经阻滞的B组患者术中血流动力学更为平稳，与文献报道[9]一致。评价麻醉方法安全性的另一指标为苏醒期各项指标，苏醒期出现躁动，患者表现为麻醉苏醒后意识和行为分离的精神状况、不合作及偏执等行为，不仅对术后恢复产生不良影响，而且对患者的生理功能造成损伤，苏醒期躁动使循环系统产生强烈波动，容易引发气管痉挛，导致呼吸困难；肢体不受控制的乱动会增加手术创面出血的可能，严重者甚至威胁生命。本研究中B组苏醒各项相关指标优于A组（P＜0.05），且不良反应轻微，提示超声引导下连续胸椎旁神经阻滞应用于全髋关节置换术的老年患者精准安全，对血流动力学影响较小，在维持血流动力学稳定的同时，抑制了患者机体对手术刺激的应激反应。此外，研究表明[10]，全髋关节置换术患者常因术后疼痛导致呼吸动作幅度的减慢，出现呼吸困难，延长住院时间。本研究中，B组术后疼痛评分优于A组（P＜0.05），提示超声引导下连续胸椎旁神经阻滞应用于全髋关节置换术的老年患者，镇痛效果较好，能够减少围术期长效阿片类舒芬太尼等的用量，为患者术中及术后提供了理想的镇痛效果，有利于患者的PACU（麻醉后监测治疗室）停留时间，促进患者康复。

4 结语

超声引导下连续椎旁神经阻滞应用于全髋关节置换术，可使围术期血流动力学更为稳定，缓解术后疼痛，减少围术期镇痛药物的使用，为患者提供更为平稳舒适的麻醉镇痛方案。需要说明的是，本研究仍存在样本量较小、未对不同年龄段患者应用效果进行考察等不足，且有文献报道[11]，超声引导下连续椎旁神经阻滞在导管置入时存在置入的导管位置不理想且多变等问题，其成功率和效果并不能达到令人满意的效果，以后工作中将进一步总结。