问题导向性和传统讲授式教学法在内科临床教学中的比较

文 雯，夏运风

（重庆医科大学附属第一医院，重庆400016）

内科学是实践性和专业性很强的学科，涉及解剖学、生理学、病理生理学、药理学、影像学等诸多学科的相关知识，临床病例复杂多变，且急危重症多。医学生在内科实习时间相对较短，学习难度较大，导致部分学生对内科疾病的理解和掌握不足，临床思维和实践操作能力欠缺。本研究拟比较问题导向性教学法（Problem-Based Learning，PBL）和传统讲授式教学法（Lecture-Based Learning，LBL）在内科临床教学实践中的优缺点，希望为内科临床教学提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

选择2017—2018学年在重庆医科大学附属第一医院肾脏内科实习的180名本科学生，其中男生86例，女生94例；平均年龄（22.36±1.044）岁。入选学生随机分为两组，其中LBL教学组89人，PBL教学组91人。两组教学教师均由工作3年以上主治医师担任，教学经验无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 LBL教学组 采用传统讲授式教学法，教师选取典型病例，依照教学大纲的要求讲解理论知识，带领学生查房，现场采集病史、进行体格检查，然后返回教室，学生汇报病史，教师总结病例特点，让学生通过讨论提出自己的诊断与治疗方案，最后教师对本次课的内容进行总结，归纳学习重点、难点，拓展相关知识点。

1.2.2 PBL教学组 采用以学生和问题为主的教学法，教师在教学大纲基础上突出重点，进行选题，创设问题情境，让学生分组进行讨论和学习，主动寻找解决问题的途径。以慢性肾衰竭为例：（1）精选案例，使之符合真实性、典型性和完整性的特点[1-2]。（2）提出问题，明确任务。如提问慢性肾衰竭的定义和分期、进展因素是什么？临床表现包括哪些？应该如何诊断？辅助检查有哪些？学生了解病史特点和辅助检查结果后再提问，如下一步的治疗方案是什么？（3）学生小组讨论与查阅资料，学生针对问题查阅教材、文献，并进行结果汇总与报告准备；教师于病床边示教，再次展示问题。（4）课堂讨论与教师总结，由实习组长主持，学生围绕问题进行集体讨论。最后教师根据学生讨论的具体情况，引导及启发学生思考、分析问题，全面系统地讲解疾病相关知识，并对教学效果进行评价。

1.3 考核指标

1.3.1 课堂现场考核 两组学生在完成学习后进行考试，以慢性肾衰竭为例：（1）病史总结（满分100分）：①病史总结是否客观、完整并突出重点；②体格检查是否全面并准确描述；③初步诊断及诊疗计划是否正确。（2）临床技能（满分100分）：①体格检查操作评分；②血气分析、电解质、肾功能、尿常规结果分析；③泌尿系统影像学检查结果解读。（3）病例分析（满分100分）：①诊断及诊断依据；②病因分析；③进一步检查及治疗措施。

1.3.2 教学效果评价 采用调查问卷的形式让两组学生对教学效果分别进行评定，内容包括：对该教学方式满意、教学重点难点明确、激发学习兴趣、提高学生主体意识、增强团队协作能力、培养批判性思维、提高分析及解决问题的能力、提高学习效果和效率。

1.4 统计学分析

运用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料用（±s）表示，计数资料用频数表示；计量资料用方差分析，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生一般资料比较

两组学生的年龄、性别、内科理论课总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组学生一般资料的比较

2.2 LBL教学组和PBL教学组学生考核成绩比较

研究结束后，两组学生的病史总结成绩无明显差异（P＞0.05），但临床技能和病例分析成绩差异均有统计学意义（P＜0.05），PBL教学组的得分显著高于LBL教学组，结果见表2。

表2 LBL教学组和PBL教学组学生考试成绩比较（±s，分）

表2 LBL教学组和PBL教学组学生考试成绩比较（±s，分）

项目病史总结临床技能病例分析LBL教学组84.20±7.346 82.96±6.838 79.26±7.565 F 0.121 34.740 23.996 P 0.728 0.000 0.000 PBL教学组84.57±6.774 85.71±5.904 83.90±5.508

2.3 LBL教学组和PBL教学组学生的教学效果评价比较

两组学生分别对教学效果进行评定，PBL教学组学生在激发学习兴趣、提高学生主体意识、增强团队协作能力、培养批判性思维、提高分析及解决问题的能力、提高学习效果和效率6个方面的评价均显著优于LBL教学组（P＜0.05），而两组学生在对教学方式的满意度及教学重难点明确方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 LBL教学组和PBL教学组学生的教学效果评价比较[n（%）]

3 讨论

3.1 PBL教学法更利于提高学生临床思维和实践操作技能

LBL教学法以教师为主体，以授课为教学方式；而PBL教学法则强调以学生的主动学习为主，它将学习与任务或问题挂钩，使学习者投入问题之中，通过设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。本研究比较了LBL和PBL两种教学方法在内科临床教学中的不同效果，结果发现，PBL教学法和LBL教学法对学生病史总结成绩的影响，差异无统计学意义（P＞0.05），但在临床技能和病例分析方面，PBL教学组学生的成绩明显优于LBL教学组（P＜0.05）。提示PBL法相较于LBL法在促进学生对理论知识的掌握方面并无特殊优势，且传统教学方法在教授与疾病相关的理论知识，包括病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则等方面还是比较系统、扎实的，但它在培养学生实际工作能力方面相对不足。研究中我们发现，PBL教学组学生在分析问题时，可以将多学科的知识融会贯通，往往能对疾病做出更深层次的判断，将实践和理论良好结合。同时学生也反映，PBL教学模式下，他们普遍花费了更多的时间和精力去思考、查阅资料及相互交流，感觉书本上的知识越来越生动、实用，对学习的兴趣和主动性提高了，通过相互交流讨论以及与教师的互动，学生对问题的理解更深刻了。所以PBL教学法应用于内科临床教学中，有利于更快地提高学生临床思维和实践操作技能，是一种值得推广的教学方法。

3.2 LBL教学法的优势与不足

传统的LBL教学法以教材为基础、以课堂为中心、以教师为主导，系统讲解基本理论知识，在我国医学教育中沿用至今，目前仍然是多数医学院校和教师采用的主要教学方法。这种教学模式以教师讲授为主，信息量大，重点突出，有助于缩短学生的自学时间，在系统讲授临床医学基础理论知识时发挥了重要作用，其教学效果值得肯定。但LBL教学法的不足也很明显，如教学形式相对单一、教学内容稍显抽象，限制了学生思维和学习的主观能动性，对学生自主学习的潜能发掘不够，尤其在培养学生分析和解决实际问题的能力上相对不足。

3.3 PBL教学法的优势与不足

PBL教学模式是1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首次提出的，近年来在国内医学教育中正逐渐受到大家的重视[3]。PBL教学以学生、教师和问题为三大基本要素，强调以学生主动学习为主，教师进行启发式教育，通过创设问题情境，引导学生积极思考。PBL教学法的主要优势有：（1）营造轻松、积极的学习氛围，激发学生的学习兴趣，使其能够自主、充分地就问题进行表达和讨论，促使学生转为内在动机的自我调节学习者，增强对群体的归属感；（2）培养学生自主学习、团队合作、表达沟通、归纳总结、逻辑推理、批判思维、解决问题等综合能力[4-6]。当然PBL教学法也存在不少问题，包括导师技能、学生角色转变和制度保障，具体表现在：（1）PBL教学法要求教师不仅要掌握本学科的专业知识，还要了解其他学科的知识，对教师的综合技能要求更高，需耗费更多的精力和时间[7-8]；（2）和传统授课方式相比，PBL教学法的课程容量小，学生可能会将注意力集中在解决问题的过程上而忽略学习目标本身，学习过程耗时增加也会加重学生负担[9]；（3）PBL教学缺乏统一的教学大纲、教材及有效的评估标准，需占用更多的师资、学时和教室[10]。因此，PBL教学法具有探究性、开放性、自主性、合作性的特点，但局限于系统性和深入性。在今后的内科临床教学中，以PBL教学为主，联合使用LBL或其他教学方法可能会成为未来的努力方向[11-14]。