以健康管理为导向的社区卫生服务实践教学改革探索

杨娉婷，陈志恒，韩娉怡，肖渊茗，李 莹

（中南大学湘雅三医院，湖南 长沙410013）

慢性病（以下简称慢病）是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，尤其是心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等慢病及其并发症已成为我国人群最主要的死亡原因，并消耗着大量的医疗资源。因此，落实慢病管理是我国目前卫生管理工作的重中之重。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》指出[1]，到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。在国家医疗大形势影响下，医学教学应及时转变观念，积极探索适应慢病防控的新型医学教育模式。社区卫生服务实践课程是以全科医学基本理论为指导，使学生了解我国社区卫生服务的相关知识，建立以预防为主的整体医疗观。但目前该课程教学模式较单一，导致学生的学习兴趣不高。本教学改革拟引导学生通过指导社区居民网络填写标准化健康自测问卷的方法，采集慢病相关健康信息，以此为依据进行慢病风险评估，根据评估情况结合查体指标进行慢病管理。

1 社区卫生服务实践教学及研究现状

随着我国医疗技术不断发展，人民健康水平逐年提高，社会人口逐渐呈现老龄化的趋势，疾病谱和死亡谱已明显改变。环境、心理、社会等因素和不良生活方式联合作用而引发的慢性非传染性疾病逐年增加，对慢性非传染性疾病的控制和预防迫在眉睫。积极探索慢病防控的医学教育模式是当今医学教育面临的主要问题。对长沙市50名临床医学八年制学生调查显示：学生对社区医疗的了解程度为非常了解0%，一般了解50%，大略了解30%，不了解20%；学生对开展社区卫生实践活动较为重视，45%的学生认为非常重要，50%的学生认为一般重要，只有5%的学生认为可有可无。学生都希望通过社区实践和临床技能培养提高自身慢性病管理能力[2]。社区卫生服务实践的目的是转变学生卫生服务观念，提高学生综合素质和科研能力[3]。而目前社区卫生服务实践的开展尚不能满足学生需求，首先，社区卫生服务实践教学基地缺乏。其次，社区卫生服务实践教学活动流于形式，部分医学院校安排的社区卫生服务机构实践活动较少。最后，相对于在“三甲”医院的实习而言，社区卫生服务实践活动不能吸引学生[4]。

2 以健康管理为导向的社区卫生服务实践教学改革的意义

熟悉社区医疗服务预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”的具有综合性和连续性的健康服务，是培养和强化学生慢病管理理念的桥梁。传统的教学方式是将学生带到社区进行参观学习，往往走马观花，具有很大盲目性，不能激发学生的兴趣。另外，社区实践基地的部分医务人员缺乏带教积极性，教学内容不系统。新的教学模式是引导学生通过网络标准化问卷主动采集社区居民的健康信息，进行慢病风险评估并管理。这不仅有利于学生将理论应用于实践，转变学生的临床诊疗思维模式，而且能够提高学生社区医学基础理论知识水平、基本技能，使学生自主地参与社区医疗，掌握基本慢病管理方法。

3 教学改革方案及实施

3.1 构建教学改革项目实施小组

确定以教研室主任为组长，青年教师为主体的教师团队。

3.2 师资选拔与培训

进行社区卫生实践教学的教师要求具备较丰富的健康管理经验，在教学前对课程进行设计，并通过教研室备课预讲。

3.3 教学衔接

与教学办及社区沟通，重新制定社区卫生服务实践课程表，对学生进行实习前的集中讲座教学。学生在之前的理论课学习中，没有专门安排社区卫生服务相关内容，因此在学生进入社区实践前进行集中讲座教学，明确该课程需要掌握的内容，如怎样进行健康信息采集、分析慢病危险因素、常见慢病管理方法等。

3.4 以慢病为中心，结合健康管理的理念，丰富学生的理论课程

在实践开展前，先讲授怎样进行健康信息采集、分析慢病危险因素、常见慢病管理方法等相关知识。收集与整理慢病案例和典型的健康评估问卷用于实践教学。

3.5 学生利用网络指导社区居民填写标准化健康自测问卷，采集健康信息

健康自测问卷由中华医学会健康管理学分会推荐，已编入我国《健康体检基本项目专家共识》。此问卷包含健康史、躯体症状、生活习惯、精神压力、睡眠质量及健康素养6个维度，共87个条目。能够全面收集个体健康信息，通过慢病风险评估模型，对个体慢性疾病的患病风险进行预测或对已患慢病进行危险程度评估，为精准化慢病管理提供依据，可加深学生对新的医学模式的认识，培养和强化学生慢病管理的理念。

3.6 学生根据采集的健康信息，结合查体指标，制订社区居民个性化管理方案

学生按照给出的慢病管理方案模板，结合社区居民的具体健康情况，制订含有生活方式促进、药物治疗、随访周期等内容的慢病管理方案，并根据方案实施管理。这有利于学生深入了解和熟悉社区卫生服务的工作内容与方法，促进其巩固和复习相关慢病知识，提高学生对社区慢病防控工作的参与度。

3.7 制定教学效果评估问卷

问卷内容包括：（1）对卫生服务实践课程的认识；（2）对学习内容的预期；（3）基本的健康素养；（4）对慢病评估知识的掌握；（5）对课程或教学内容的建议。

3.8 评价教学效果

通过调查问卷收集学生反馈及评估本课程的教学效果。拟从两方面进行对比评估：（1）自身前后比较：参与本改革项目的学生在教学前后分别使用教学调查问卷，通过前后对照评价学生对教学内容的掌握情况和反馈；（2）组间比较：参加本改革项目的学生与未参加的学生通过问卷进行横向对比，进一步评价教学效果。

4 以健康管理为导向的社区卫生服务实践教学改革效果评价

4.1 课程实施前后学生的课程理解及健康素养得分比较（见表1）

表1 课程实施前后学生的课程理解及健康素养得分对比（±s，分）

表1 课程实施前后学生的课程理解及健康素养得分对比（±s，分）

11.67±0.29 14.16±0.38＜0.01课前课后P总分课程理解4.89±0.34 6.40±0.32＜0.01健康素养6.77±0.32 7.75±0.27＜0.01时间

通过问卷星，填写和回收问卷96份。课程实施前，学生的课程理解及健康素养得分及总分均低于课程实施后（P＜0.01）。

4.2 对课程理解及健康素养两个维度进行分级评估（见表2）

表2 课程实施前后学生的课程理解及健康素养评估等级对比（%）

根据分数设置较差、中等、良好3个等级。调查发现社区卫生服务实践课后，课程理解和健康素养评估为良好的比例明显上升，中等及较差的比例下降（P＜0.01）。

4.3 满意度调查（见表3）

结果显示，学生对新的教学模式普遍认可，具有较高的满意度。

表3 学生对新教学模式的满意度（%）

5 讨论

5.1 本教学改革探索建立了新的教学模式

社区卫生服务实践课程的传统教学方式是直接带学生到社区进行见习或实习，学生往往走马观花，没有具体目标任务，不能激发学生的兴趣。另外，社区实践基地的大部分医务人员缺乏带教积极性，教学内容不系统，也无法评估教学效果。我院健康管理教研室承担社区卫生服务实践这门课程之后，为了改善教学效果，针对八年制临床医学专业的学生设计了一套全新“讲座+实践”的教学模式，旨在树立学生的“大健康服务”观念，确立“以慢病管理为导向”的教学方针。

5.2 特色和社会影响

国内社区卫生服务实践课程的开展尚处于起步阶段，研究较少，且都是以全科医学模式培养，以健康管理为导向的模式开展培养尚属首创。本项目实现了3个特色创新：（1）形式创新：以“讲授+实践”的形式替代以往的单纯实习环节。（2）内容创新：讲授健康及慢病管理的观念，培养学生的整体医学观念。（3）教学载体创新：将利用网络采集健康信息的模式引入教学。本教学改革将以健康管理为核心的社区卫生服务实践课程应用于临床本科教学，可提高学生的社区卫生服务实践能力，培养其临床综合思维能力、社区常见慢性疾病诊疗能力、健康教育与保健指导能力等综合能力。如将项目推广至其他专科和其他医学院校，能使更多师生、群众及医疗机构从中获益。

5.3 存在的问题

5.3.1 社区重视程度有待加强 卫生服务实践课程承担主体是社区医院，我们仅对学生进行了实践前的系统培训，而社区实践基地的医务人员由于自身水平和认识问题，带教意识不强，教学内容不系统，对学生疏于管理，形成“上紧下松”的局面，即上级医院（教学医院）要求严格，社区医院要求不严格。解决问题的关键是要加强沟通，在社区医院设置专门实习生管理员，加强考勤和考核，以达到提高社区服务实践教学质量的目的。

5.3.2 社区师资需要培训 社区医院带教教师也需进行培训，保证其教学内容与学生培训内容基本保持一致，增强其带教意识，提高社区教师的业务水平。解决该问题的关键是要学校教学办出面，与社区医院领导进行沟通，进行社区带教教师培训，实现教学相长。