人工授精和自然妊娠早期自然流产绒毛染色体异常相关因素分析

郭丽娜，刘盼，赵敏英，廖英，苏雅琴，田瑜

临床上，自然流产发生率为15%～40%，大多发生在孕12周之前[1]。导致早期自然流产的因素较多，包括内分泌紊乱、免疫功能障碍、营养不良、血栓前状态等母体因素，而胚胎染色体异常是造成流产的主要原因，约50%的早期自然流产是染色体异常导致[2]。绒毛是胚胎组织的重要附属物，与胚胎细胞的生物学特性相同，可用于妊娠早期流产的诊断[3]。夫精人工授精（artificial insemination by husband，AIH）是将丈夫的精液经过洗涤优选处理后制备成较高活力的精子悬液注入女方宫腔内，是目前治疗不孕症常用的辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）之一。为了解人工授精和自然妊娠早期流产的病因，本研究对104例人工授精与自然妊娠后早期流产患者的绒毛染色体进行核型分析，探讨二者绒毛染色体异常的发生率并分析助孕原因对绒毛染色体异常的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集石家庄市第一医院2017年1月—2019年12月104例早期自然流产患者的病例资料，包括AIH组27例，自然妊娠组77例。本研究符合我院医学伦理委员会制定的相关标准，且本次研究均在取得患者及家属同意后翻阅、整理病历资料。自然周期患者平均年龄（30.98±4.54）岁，平均孕周（8.51±2.01）周，平均流产次数（2.22±1.31）次；AIH组平均年龄（31.77±3.11）岁，平均孕周（8.38±1.95）周，平均流产次数（2.41±1.26）次。

1.2 入选标准 纳入标准：①所有患者均符合《妇产科学》[4]早期自然流产的标准；②患者年龄20～40岁；③孕周＜12周；④患者临床资料完整。排除标准：①伴严重妊娠合并症者；②伴良、恶性肿瘤者；③重要脏器功能不全者；④表达障碍或精神疾病者。

1.3 方法 患者流产后采集绒毛标本进行常规处理，培养4～5 d。常规使用消化法处理细胞、制片、染色，根据镜下观察结果，计数20个中期分裂相，分析3～5个核型。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计分析软件，正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示。定性资料用例数（%）表示，n≥40且1＜T≤5，用连续校正卡方检验；若T＜1或n＜40，用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期流产绒毛染色体异常情况 104例标本经核型分析检测，检测成功率为100%。核型分析检测出早期流产绒毛染色体异常率52.88%（55/104）。在异常的染色体核型中，染色体数目异常占94.55%（52/55），结构异常占5.45%（3/55），见表1。

表1 55例绒毛染色体异常结果 （N=55）

2.2 2组患者早期流产绒毛染色体异常比较 AIH组早期自然流产绒毛染色体异常率55.56%（15/27），自然妊娠组51.95%（40/77），2组患者早期流产绒毛染色体异常发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.010，P=0.921）。

2.3 不同年龄组患者早期流产绒毛染色体异常的比较 2组患者分别按年龄＜25岁、25～29岁、30～34岁、≥35岁分组进行比较。2组患者各年龄段间绒毛染色体异常率比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），但每个年龄段的绒毛染色体异常率在2组之间差异均无统计学意义（P=1.000），见表2。

表2 不同年龄患者早期流产绒毛染色体异常的比较%（n/n）

2.4 助孕原因对早期流产绒毛染色体异常的影响 27例AIH早期流产者中15例存在绒毛染色体异常，其中因多囊卵巢综合征助孕者绒毛染色体异常发生率40.00%（4/10），因子宫内膜异位症助孕者绒毛染色体异常发生率33.33%（2/6），因男方少弱精子症助孕者绒毛染色体异常发生率81.81%（9/11），三者比较差异无统计学意义（P=0.070）。

3 讨论

染色体异常可致基因组紊乱，胚胎存在明显的遗传缺陷。染色体异常导致的早期流产较常见，致死率极高[5]。本研究早期流产绒毛染色体异常发生率52.88%（55/104），与以往研究接近[6-7]。早期流产染色体异常中最常见的是染色体数目异常，以非整倍体最多见，16-三体和22-三体最常见[8]，本研究与其一致。这主要是由父母一方在形成配子时或者是受精卵在发生卵裂时染色体不分离所导致。

随着ART的发展成熟，其安全性备受关注，有研究显示，ART比自然妊娠更可能引起表观遗传改变，造成不良的妊娠结局。同时选择ART的患者总会担心这项技术是否会增加胚胎染色体异常的比率。本研究结果并未发现AIH与自然妊娠相比增加早期流产绒毛染色体异常的发生率。这可能是因为早期流产绒毛染色体异常主要以新发为主[9]，且AIH过程接近自然受孕的过程。年龄是影响妊娠结局的独立因素。研究表明，孕妇年龄≥33.5岁绒毛染色体非整倍体异常的发生率增加[10]，这可能是因为孕妇随着年龄增大，卵子质量不佳，纺锤体出现老化，以致于染色体无法分离，从而增加了三体的发生率[11]；另一方面，女性年龄越大，子宫内膜的形态和功能也会发生一些变化，如子宫内膜腺体的胶原含量增加、基质细胞组织中DNA含量及内膜细胞性激素含量减少等，这导致子宫内膜反应性和内膜的容受性下降，AIH的临床妊娠率下降、自然流产率及不良妊娠结局发生率增加[12]。本研究也证明了这一点，随着年龄的增加，绒毛染色体异常的发生率也相应增加，但是AIH与自然妊娠之间并没有差别。有研究报道，ART相关的不良妊娠结局与其技术本身无关，可能是患者自身因素导致的[13]，提示我们应该关注人工授精流产患者的其他流产因素，如年龄、不孕时间、不孕原因、流产次数、内分泌情况、宫腔环境等。需在今后的研究中扩大样本，研究各因素对AIH后早期流产的影响。

本研究15例AIH早期流产绒毛染色体异常的患者，不同助孕原因者早期流产绒毛染色体异常发生率比较差异无统计学意义，可能与样本量小有关，需扩大样本量继续研究。但仍需要注意因男方少弱精子症助孕者流产绒毛染色体异常比例为81.81%（9/11），这可能与男性精子DNA碎片指数高有关。有研究报道精子DNA 碎片指数高，胚胎染色体非整倍体率高[14]。精子DNA 碎片指数高说明染色质受到损伤，受精能力降低，影响胚胎发育潜能，导致妊娠丢失[15]。有研究表明精子DNA碎片指数是预测不育夫妻男性生育能力的有用指标，当精子DNA碎片指数超过20%时，自然受孕的概率开始下降；超过30%～40%时自然受孕的概率接近0[16]。这可以提示临床，因男方因素助孕者，行AIH前可检测精子DNA碎片指数。若碎片率高不建议行AIH，可试行体外受精（in vitro fertilization，IVF）。导致AIH后早期自然流产绒毛染色体异常的男性因素还应考虑：男方年龄、男方的染色体异常、正常形态精子过低、抗精子抗体、精子细胞核异常、精子凋亡率、精浆活性氧过多等[17-19]。重视男方因素所致的绒毛染色体异常，建议男方重视生育年龄及生活方式。因多囊卵巢综合征及轻度子宫内膜异位症助孕者，早期流产的主要原因并不是绒毛染色体异常，可能与母体内分泌因素和子宫内膜容受性关系更为密切[20]。

综上所述，女性年龄的增长会导致自然流产绒毛染色体异常增加。AIH并不增加流产绒毛染色体异常发生率，不同的助孕原因也不影响染色体异常发生率。建议重视生育年龄；对于不孕的患者，在AIH前充分告知患者以解除患者疑虑；对AIH流产的患者还应积极寻找除女性因素的其他导致流产的原因，重点应关注男性精液情况及生活方式。