老年肺栓塞早期临床诊断线索的回顾性分析

林明江 汤秀珍

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一组因内在或外在因素导致肺动脉或其分支堵塞而引发的肺循环障碍疾病，根据不同的致病因素，可出现肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等临床症状[1]。近年来，随着环境污染加重及人们饮食习惯改变等，其发病率逐渐升高，严重威胁人们的健康，老年人由于自身多伴有多种慢性基础疾病，加之体质下降，更易患PE[2]。但目前对于PE 的临床诊断尚不明确，对于老年PE 患者，其症状不典型，误诊、漏诊率更高。因此，早期有效诊断老年PE，对降低其误诊率和死亡率具有重要意义。本研究通过回顾性分析2014年7月～2019年6月于我院就诊的136 例老年PE 患者的临床资料，总结老年PE 患者的临床特点，从而探索老年PE 早期诊断的依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2014年7月～2019年6月于我院门诊及住院部就诊的老年PE 患者136 例为研究对象，所有患者均符合以下条件：①年龄≥60 岁；②参照中华医学会呼吸病分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》[3]中的诊断标准，患者均经临床和实验室检查确诊为PE。其中男78 例，女58 例；年龄62～83 岁，平均（72.46±8.27）岁。

1.2 研究方法回顾性分析136 例老年PE 患者的临床资料，包括伴发基础型疾病种类、PE 高危因素、临床表现、辅助检查（血气分析、D-二聚体检测、脑利钠肽检测、心电图、X 线胸片、超声心动图等），总结老年PE 患者的临床特点及理化指标。

2 结果

2.1 老年PE 患者伴发基础疾病及高危因素情况老年PE 患者危险因素多为制动、深静脉血栓、肺栓塞史、心衰、下肢长期水肿等，本研究136 例患者中存在高危风险者115 例，占84.6%，见表1，其中，以下肢深静脉血栓形成最为普遍，占47.1%；同时，部分老年患者可具有两种及以上的危险因素。

表1 PE 患者高危因素情况

2.2 临床表现呼吸困难109 例（80.1%），胸闷82例（60.3%），咳嗽68 例（50.0%），心悸35 例（25.7%），胸 痛29 例（21.3%），咯 血21 例（15.4%），晕 厥18例（13.2%），呼吸急促116 例（85.3%），紫绀84 例（61.8%），心动过速75 例（55.1%），肺底湿啰音63例（46.3%），颈静脉充盈51 例（37.5%），下肢水肿45例（33.1%）。

2.3 辅助检查结果血气分析以PaO2＜60mmHg 定义为低氧血症，136 例患者中96 例出现不同程度的低氧血症，占70.6%；D-二聚体检测发现，120例患者的D-二聚体含量超过0.5mg/L，呈D-二聚体检测阳性，占88.2%；对于脑利钠肽（BNP）检测，定义BN ＞150pg/ml 为阳性，阳性例数为116例（85.3%），其中，150pg/ml≤BN ＜500pg/ml 者61 例（44.9%），500pg/ml≤BN ＜1 000pg/ml 者34 例（25.0%），BN ≥1 000pg/ml 者21 例（15.4%）。此外，心电图、X 线胸片检查、超声心动图检查结果见表2。

表2 136 例患者心电图、X 线胸片、超声心动图检查结果

2.4 确诊检查螺旋CT 肺动脉造影（CTPA）确诊110 例，其中32 例患者仅1 处充盈缺损，占29.1%；78 例患者存在多处充盈缺损，最多者存在血管充盈缺损5 处，占70.9%。

26 例患者经核素肺通气/灌注扫描（V/Q 扫描）发现存在肺灌注缺损而确诊，其中多发灌注缺损10例（38.5%），放射分布不均匀者3 例（11.5%）。

3 讨论

近年来，随着医疗设施及诊断意识的提高，PE的发生率呈上升趋势。由于PE 患者多病因复杂，临床表现不明显，一旦发病则病情危急，往往难以救治，尤其对于老年患者。研究显示未进行治疗的PE 患者死亡率高达20%～30%，而确诊并行治疗其死亡率仅为2%～8%[4]，这表明对PE 患者早期诊断可有效降低致死率。因此，总结分析老年PE 患者的临床特点，提高老年PE 患者的早期诊断率对于PE 的预防和治疗有重要作用。

PE 发生的危险因素较多，对老年患者而言，高龄本身就是PE 发生的高危因素，同时身体机能下降、多伴发基础性疾病等均可影响PE 的发生。朱贺变等[5]研究发现，心血管疾病和下肢静脉疾病对肺栓塞的发生影响较大。李晓霞等[6]对24 例老年肺栓塞患者的临床资料分析发现，8 例出现下肢静脉血栓，2 例发生慢性阻塞性肺病，3 例接受外科手术，2 例发生冠心病，表明下肢静脉血栓形成对于PE 的发生有重要影响。本研究结果显示，115 例患者存在高危因素，以下肢深静脉血栓形成最为普遍，占47.1%，这可能是因为老年患者静脉血管扩张，使其对纤维蛋白溶解反应降低，同时活动量减少也是因素之一。外科手术的实施往往会增加PE的发生，这多与组织损伤而导致的凝血功能增强及抗凝药物的应用减少有关[7]，本研究中20 例患者术后发生PE，占PE 发生的14.7%。同时，恶性肿瘤，糖尿病，慢性阻塞性肺病，心血管疾病（如冠心病、慢性心功能不全、房颤等）合并PE的发生率也较高。此外，抗凝、抗血小板药物的停用也可能导致PE 发生，对于该类药物的停用须加以重视。

胸部症状的出现多提示PE 的发生，有研究显示，呼吸困难是其最为常见的症状[8]。本研究结果也表明，80.1%的PE 患者出现呼吸困难，60.3%的患者出现胸闷，与Miniati 等[9]报道一致。陈秀梅等[10]报道，PE 患者的胸痛症状发生率较高，可达52%，而本研究中136 例老年PE 患者胸痛的发生率较低，仅为21.3%，表明老年患者的胸痛症状较为少见，这可能与其神经敏感性下降有关。晕厥多是因供血严重减少所致[11]，虽然本研究中其发生率仅为13.2%，但这些患者往往因主动脉栓塞所致，因此临床对于以晕厥为首发表现者应重点观察，以防PE发生。此外，51.5%的患者出现心动过速，而一般老年人心率偏慢为正常，这可能与栓塞引发的缺氧有关，与PE 发生关系密切。

PE 的发生多与肺通气/灌注的平衡打破有关，往往导致PaO2下降，出现低氧血症[12]。本研究血气分析发现，96 例（70.6%）出现不同程度的低氧血症，表明PaO2的检测可作为早期诊断PE 的指标。D-二聚体是交联纤维蛋白溶解的产物，研究显示其对于筛查低临床概率肺血栓栓塞症具有良好效果。伍海伦[13]在对血浆D-二聚体与肺栓塞诊断的关系研究中发现，肺栓塞患者血浆D-二聚体显著升高，表明其是肺栓塞发生的敏感指标。通过对D-二聚体检测，以D-二聚体含量超过0.5mg/L 为阳性发现，120 例患者检测结果呈阳性，占88.2%。但纤维蛋白降解可在多种情况下发生，单纯检测D-二聚体的特异性尚难保证。BNP 是一种由心室肌细胞合成和分泌的多肽，其分泌的增加多因心室负荷和室壁张力的改变所致，可参与调节机体多项生理功能。常亮等[14]研究发现，BNP 在预测患者右心衰的发生、评估病情严重程度及预后方面具有良好作用，提示其可用于PE 患者的早期诊疗。本研究136 例患者中BNP 检测阳性率达85.3%，表明其可作为PE 诊断的线索。

心电图检查发现ST-T 改变及窦性心动过速的发生率最高，均在50%以上，表现为ST 段压低和T波倒置。此外，电轴右偏、右心室肥大、SⅠQⅢTⅢ的出现也较为普遍。心电图检查方法简单，便于操作，可作为PE 诊断的辅助项目。X 线胸片结果显示，22.1%的PE 患者未出现异常，部分患者出现肺气肿、心影增大、胸腔积液等非特异性症状，仅7 例患者出现典型楔形影。

超声心动图可通过直接和间接征象反映PE 患者的肺动脉及心脏情况，对于判断PE 患者的病情具有重要作用。有研究报道通过经胸和经食管超声并不能确诊和排除肺栓塞是否发生[15]，而李玉峰等[16]对6 例老年患者行经食道超声发现，5 例患者发生中心肺动脉血栓，提示食道超声对于老年PE患者的诊断具有一定的临床价值。此外，超声心动图操作简便，无创且可反复使用，使其成为PE 鉴别诊断的首选方案。本研究发现，95 例患者表现为肺动脉压增高，占69.9%，此外右心系统扩大、肺动脉增宽、心包积液的发生率也较高，表明超声心动图可有效反映肺动脉高压程度，从而有利于PE 的早期诊断。

此外，对于V/Q 扫描、CTPA 等检查虽然可较为准确地诊断PE，但鉴于诊断费用、造影剂禁忌以及具有创伤等因素，仅用于怀疑为PE 的患者，作为后期诊断的方案。

综上所述，对于老年PE 患者的诊断，应了解患者伴发的基础疾病，重视识别易患PE 的高危因素，密切观察患者的临床表现，同时可联合心电图、超声心动图及化验检查等综合判断，以提高对老年PE 患者早期诊断的准确性。