腹腔镜诊治胃重复畸形1例

慕晓龙 屈振繁

作者单位：十堰市太和医院小儿外科(湖北省十堰市，442000)

胃重复畸形是先天性消化道畸形中的一种，临床上非常罕见，约占全部消化道重复畸形的9%，多见于女性婴儿，临床表现各异，实验室检查和影像学表现也缺乏特异性，在临床上很容易造成漏诊、误诊，大多数经开腹手术证实[1]。本文将报道十堰市太和医院小儿外科收治的一例胃重复畸形病例。

患儿女，5岁，因上腹疼痛4 d于2016年11月13日入院，为上腹部隐痛，间断发作，餐后加重，无肩背部放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院腹部增强CT(图1、图2)：

胃胰间隙囊性肿块，大小约25 mm×23 mm×39 mm。肿瘤标志物检测未见明显异常。术中所见(图3)：腹腔镜下打开胃结肠韧带，胃大弯胃胰间隙处见一肿物(大小约40 mm×25 mm×23 mm)，囊性，质软，包膜完整，与胃壁界限清楚，腹腔镜下电凝钩沿肿物包膜将其完整剥除，胃壁无穿孔，肌层完整。术后病理诊断(图4)：送检组织为胃壁及胰腺组织，胃壁肌层内可见腺泡样上皮细胞团，符合胃重复并异位胰腺特征。患儿术后恢复良好，无胃漏、胆漏、胰漏、出血等，随访至今一般情况良好。

图1 腹部增强CT示：水平位囊性肿块位于胰胃间隙，大小约25 mm×23 mm×39 mm(箭头所示) 图2 腹部增强CT示：冠状位肿块位于胃大弯侧，大小约25 mm×23 mm×39 mm(箭头所示) 图3 术中剥离重复胃，重复胃位于胃大弯侧，胃后壁 图4 病检提示(HE染色，40倍)：送检组织为胃壁及胰腺组织，胃壁肌层内可见腺泡样上皮细胞团，符合胃重复并异位胰腺

Fig.1 Gastric duplication anomaly on CT Fig.2 Gastric duplication anomaly on CT of coronal position Fig.3 Gastric duplication anomaly under laparoscope surgery Fig.4 Pathological slide(HE，×40)

讨论胃重复畸形病因尚不清楚，可能与胚胎期前肠分化胃时一组细胞脱离主体形成重复胃有关[1-3]。文献报道大部分胃重复畸形位于胃大弯处，部分伴异位胰腺，3%的胃重复畸形合并其他畸形，最常见的合并畸形为合并其他部位囊肿(尤以合并食管囊肿最常见)，也可合并胰腺的重复畸形[3-5]。胃重复畸形大多在1岁内得到诊断，女性多见。本例患儿为一5岁女性，与多数文献报道不一致。胃重复畸形无特异性临床症状，多数学者报道，胃出口压迫、梗阻出现呕吐是其相对较为常见的症状，也可表现为上腹部疼痛、呕血、上腹部包块症状等；胃重复畸形较少合并溃疡，少部分重复胃与胃腔相通时可表现为呕血、黑便。

胃重复畸形可分为3种类型： ①管型，多数与胃腔相通，可与主体胃有共壁及共同血供； ②囊型，较为常见，多数与胃腔不相通，可独立或附着于胃体; ③胃内型，多位于胃前壁大弯侧，黏膜层重复向胃内凸起，肌层重复向胃外突出，大多体积较小[5]。胃重复畸形多为单发，附着于胃大弯远端侧，也可发生在胃前壁、胃后壁，血供多来自胃部血管，内腔表面覆有胃黏膜，但多数与胃腔不相通。本例患儿重复胃为囊型，位于胃大弯侧胃后壁，无独立血供，不与胃腔相通，与大多数学者报道一致[6]。

胃重复畸形主要并发症为消化道出血、幽门梗阻、感染、穿孔等。部分患者因上腹部出现包块而就诊[6,7]。当出现不明原因的呕吐、上腹部包块、消化道出血时，应考虑此病。本例患儿无出血、穿孔、梗阻等相关并发症发生，间断腹痛，进食后加重，考虑与重复胃内异位胰腺黏膜有关。

胃重复畸形术前确诊较为困难，检查方法主要有钡餐、超声、内镜、CT、MRI等，特点如下[6-8]： ①超声检查对胃重复畸形诊断很有帮助，但无确诊价值； ②钡餐造影：非交通性病例(重复胃与胃腔不相通)，钡餐检查主要表现为胃大弯处胃壁受压，交通性病例可显示重复畸形囊肿的充盈钡剂； ③腹部CT、MRI检查常提示胃壁囊型病变，囊性畸形可显示病变处与胃壁的关系，对区分囊肿与周围组织的关系很有帮助，但均无确诊价值； ④结合消化道造影、胃镜、超声胃镜检查结果，术前可确诊部分管型重复畸形及胃内型重复畸形。故对于胃壁周围囊性占位性病变，术前行消化道造影或胃镜检查对诊断有较大帮助。本例患儿术前未能确诊，原因包括： ①此年龄段发病罕见； ②以上腹痛为主要症状，缺乏特异临床症状； ③辅助检查无特异性； ④临床医生对本病认识不足，缺乏经验。术前CT提示胃胰间隙囊型包块，边界清楚，但术前未能考虑到患儿为胃重复畸形。根据本例患儿诊治经验，我们认为若术前发现胃胰间隙囊型包块，应高度重视，考虑有无合并胃重复畸形，避免漏诊、误诊，同时需与大网膜囊肿、胰腺占位、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、胆总管囊肿等疾病相鉴别。

胃重复畸形是一种良性先天性病变，预后良好，从理论上来讲，由于存在潜在恶性可能，在发生严重并发症之前应尽早手术治疗[6-8]。治疗方法分为内镜治疗或外科手术治疗两种，对于可在内镜下切除的首选内镜治疗。外科手术方式包括重复胃切除术+胃楔形切除术、胃部分切除术、胃内囊肿去盖术(胃镜)、胃部分切除术+重复胃黏膜剥除术等[7，8]。本例患儿采取完全腹腔镜下胃重复畸形剥除术，未行胃楔形切除，术中胃壁无穿孔，重复胃切除部位，胃壁肌层完整，手术顺利，术后恢复良好，无相关并发症发生。

胃重复畸形因缺乏特征性临床表现，故术前确诊困难，误诊、漏诊率高，手术探查仍是确诊的主要手段。胃重复畸形多位于胃大弯侧，大部分与胃腔不相通，传统开腹手术创伤大，多数学者主张重复胃切除+部分胃组织楔形切除，不仅增加了手术创伤，还增加了手术并发症的发生率[9]。而部分学者强调儿童应尽量避免行胃部分切除，除非必要。我们的经验是，腹腔镜诊断及治疗胃重复畸形具有较大优势，不仅探查范围广，更容易找到病变位置，还可以避免遗漏其他消化道多发重复畸形；且腹腔镜具有放大效果，更易辨别解剖结构，降低了术中损伤胆道、胰腺的概率，术后恢复快，疼痛轻。对于囊型重复畸形，腹腔镜下重复胃剥除避免了胃部分切除术后出现吻合口漏的可能，减少了手术创伤，术后患儿禁食时间大大缩短，减少了术后住院时间，效果明显；对于管型畸形亦可在腹腔镜下完成切除。腹腔镜的应用为此类疾病诊断及治疗提供了新的治疗选择，通过本病治疗及文献复习总结我们认为： ①胃重复畸形类型中，囊型重复畸形较为常见，大部分与胃腔不相通，术前确诊仍较为困难，腹腔镜探查较传统开腹手术具有较大优势； ②胃内型重复畸形、与胃腔相通的重复畸形，术前可通过胃镜、消化道造影确诊； ③胃重复畸形好发于胃大弯处，若发现胃大弯处囊性包块，应考虑此病； ④胃内型黏膜下重复畸形可首选内镜下手术； ⑤囊型、管型重复畸形可首选腹腔镜下治疗，胃囊型重复畸形腹腔镜下单纯重复胃剥除安全有效，值得推广；胃管型重复畸形亦可在腔镜下完成，一次性腔镜切割吻合器的应用能缩短手术时间，减少术后并发症的发生。