从心脾同治论治心系疾病经验

2020-06-04 12:42欧阳雅璐谢海波董晓楠全文娟杨静兰
亚太传统医药 2020年3期
关键词:杂音查体心脾

欧阳雅璐,谢海波,董晓楠,全文娟,杨静兰

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

谢海波教授为湖南中医药大学第一附属医院心血管内科主任医师,硕士生导师,医院首届青年名医,从事心血管疾病临床研究多年,临床经验丰富。心系疾病主要包括胸痹、心痛、心悸、不寐、眩晕等病证,谢教授认为心系疾病病位虽在心,但往往与其他脏腑功能失调密切相关。且现代人生活节奏日益加快,饮食、生活欠规律,不忌生冷肥甘,日久则脾失健运,若脾失健运,气血生化不足,或统摄无权而失血过多,可致心血亏虚;另一方面,现代人生活压力大,思虑劳神过度,不仅暗耗心血,还影响脾的运化功能。上述由脾失健运而导致心血亏虚,或由劳神过度而导致脾失健运,其最后结局均为心脾两虚,故谢教授常从调理心脾入手,心脾同治,每获良效。现举隅如下。

1 病案举隅

1.1 心律失常、阵发性房颤、房性早搏

患者,女,44岁,2018-01-13初诊,发作性心悸,伴胸闷1月。患者自诉2017年12月17日于湘雅医院欲行妇科手术时突觉胸闷心悸、头昏、全身乏力,急行心电图示:心房扑动,后予心电监测示房颤,予普罗帕酮静推后复律,予24 h动态心电图示:多发房性早博:15 546次,未予特殊处理,后心悸反复发作,多处门诊就诊,前后予以稳心颗粒、“倍他乐克”后症状未能控制,1月2日至湘雅医院门诊就诊,予心律平100 mg Tid后症状稍后转,1月2日至今,规律服用心律平 100 mg Tid,美托洛尔 23.5 mg(半片)Qd,稳心颗粒1包Tid,心悸发作4次,发作时觉心悸、胸闷,持续3~4 h后缓解。现症见:全身乏力,较忧虑,纳可,寐差,现需口服阿普唑仑1片后才能入睡,小便可,大便偶有便秘。查体:BP:126/82 mmHg,HR:74次/min,律欠齐,偶可闻及早搏,无杂音,双肺(-),双下肢无水肿。舌质淡红,苔薄白,脉细。

中医治疗以补血养血、益气安神为法,方用归脾汤加减。拟方:白术10 g、党参10 g、柏子仁10 g、当归10 g、茯苓20 g、酸枣仁20 g、丹参20 g、黄芪30 g、蜜远志12 g、桂枝12 g、干姜6 g、炙甘草3 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚温服200 mL。患者二诊时,诉服药半月期间,胸闷心悸发作3次,最长发作持续10 h,最短发作时间持续2~3 h,伴头晕。现症见:发作性胸闷、心悸,伴头晕,全身乏力,夜间无法入眠,需口服阿普唑仑,纳可,自觉小便量变多,大便可。查体:BP:140/92 mmHg,双肺(-),HR:76次/min,律欠齐,偶可闻及早搏,未闻及杂音,双下肢无水肿。舌质淡红,苔薄白,脉细。前方桂枝改为18 g,干姜改为9 g,加葛根15 g。14剂,煎服法同前。患者三诊时诉服药期间未再发胸闷心悸,偶有头晕,夜寐较前好转,阿普唑仑减至半片,纳可,二便调。查体:BP:138/90 mmHg,HR:72次/min,律齐,未闻及明显早搏,无杂音,双肺(-),双下肢无水肿,舌脉同前。前方去当归,加百合10 g。12剂,煎服法同前。

按:《难经》曰:“损其心者,调其营卫。”而营卫之本源在脾胃,“脾为营之源,胃为卫之本”[1]。《杂病源流犀烛·卷四·脾病源流》亦云:“脾也者,心君储精待用之府也。”故调补心脏,需从脾胃入手。本案患者中年女性,素体较虚弱,且易忧虑,工作压力较大,忧思伤脾,脾运失健,营血亏虚,不能上奉于心,心失所养,则心悸,失眠,脾运失常,津液不布,易聚而为痰,上犯心胸清旷之区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,发为胸闷,脾主四肢,脾虚则水谷精微化生不足,不能濡养四肢筋脉,故全身乏力,脾主升清,脾气不振,则清阳不升,浊阴不降,故而出现头晕。选用归脾汤以补脾益,养血安神,加用桂枝、干姜温通心脉,丹参活血化瘀通脉,汪昂在《医方集解·补养之剂》中谓此方“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行,参、术、黄芪、甘草之甘温,所以补脾;茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦,所以补心,心者,脾之母也。当归滋阴而养血,木香行气而舒脾,既以行血中之滞,又以助参、芪而补气。气壮则能摄血,血自归经,而诸症悉除矣。”[2]

1.2 高血压

患者,女,37岁,2019-02-16,初诊,发现血压升高1年余。患者自诉1年余前因头晕头痛至当地医院就诊,发现血压升高,最高220/110 mmHg,予以苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg Qd+硝苯地平缓释片 10 mg qn+厄贝沙坦氢氯噻嗪 1粒,下午服用,控制血压,血压控制不详,现:觉精神欠佳,偶有头晕,无明显头痛,无胸闷气促等其他特殊不适,纳可,嗜夜宵,寐一般,小便可,大便稀溏,易腹泻。查体:BMI:26.3,BP:170/110 mmHg,HR:84次/min,律齐,无杂音,双肺(-),双下肢无水肿。舌质淡,苔薄白,边有齿痕,脉弦细。

中医治以益气养血、补益心脾,方用归脾汤加减。拟方:白术10 g、川芎10 g、茯苓10 g、蜜远志10 g、炒酸枣仁10 g、党参10 g、法半夏10 g、黄芪15 g、首乌藤15 g、葛根15 g、炒决明子15 g、牛膝15 g、炙甘草5 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚温服200 mL。并嘱患者:调整生活方式,清淡饮食,运动,避免熬夜,减重等;调整治疗用药:苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg Qd+厄贝沙坦氢氯噻嗪 1粒Qd,注意监测血压。换则二诊时,诉近半月来规律服药,调整生活方式,近期血压波动在140~150/90~100 mmHg,觉精神较前佳,头晕较前改善,纳寐可,大便较前成形,仍偏稀,进食不慎后易腹泻。查体:BP:152/98 mmHg,舌脉同前。处理:继续规律口服降压药物,患者诸症较前减轻,说明方药对症,续以前方葛根改为25 g,加干姜9 g,桂枝10 g。14剂,煎服法同前。择期复查动态血压、心脏彩超、肝肾功能等。

1.3 不寐

患者,女,44岁,2018-10-8初诊。失眠10余年。患者自诉10余年前因工作压力较大后开始出现入睡困难,夜间可间断入睡4~5 h,未予重视。现症见:夜间入睡困难,睡后易醒,间断入睡2~3h/晚。平素易疲乏,觉全身乏力,偶觉头晕,食纳一般,进食后易饱胀,小便尚可,大便溏。查体:BP:104/66 mmHg,双肺(-),HR:70次/min,律齐,无杂音。双下肢无水肿。舌淡,苔薄白,脉弦细。

中医治以健脾益气、养血安神,方用归脾汤加减。拟方:白术10 g、黄芪15 g、当归10 g、茯苓20 g、蜜远志10 g、炒酸枣仁15 g、首乌藤15 g、丹参20 g、党参10 g、山药15 g、葛根15 g、干姜10 g、煅珍珠母15 g、炙甘草5 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚温服200 mL。患者二诊时诉服药后夜间睡眠较前好转,夜间可睡5 h左右,夜间较前容易入睡,全身乏力缓解,食纳较前好转,进食后饱胀感减轻,大便不成形。1~2次/日。查体:BP:100/68 mmHg,双肺(-),HR:78次/min,律齐,无杂音。舌脉同前。处方:前方加百合20 g。14剂,煎服法同前。

按:《医学心悟》有云:“心血空虚卧不安者,皆由思虑太过,神不藏也。”谢老师在临床实践中发现,失眠的病因多与患者长期情志刺激或思虑过度有关,证候以虚证为多,病机多为脏腑、气血功能失衡,其中与心、脾两脏联系最为紧密。本案患者起因为工作压力较大,忧思伤脾,脾虚则运化不健,气血生化乏源,不能上奉于心,心失所养,心神不安而发为不寐。心血不足,血不养心,神不守舍,故入睡困难,眠浅易醒;气血亏虚,经脉失于濡养,故平素易疲乏,感全身乏力;脾虚则清阳难以上达,故偶有头晕。进食后易饱胀、大便溏均为脾虚之象。谢教授选用归脾汤为主方,因血之来源,有水谷精微所化,选用归脾汤补脾益气以生血,使气旺而血生,则心得所养。本案患者病程长达十年之久,加用煅珍珠母,取其镇静安神之效。二诊时患者睡眠情况较前好转,乏力、食纳亦较前好转,效不改方,加用百合20 g宁心安神。后电话随访患者,诉睡眠情况稳定,6~7 h/晚,嘱其续服成药归脾丸三月以巩固成效。

2 结语

以上诸病,从心脾论治,经归脾汤合理加减治疗均收到了很好的疗效,它不仅体现了中医辨证的重要性,异病同治,还体现了中医治则的全面性和灵活性,正如《脾胃论》所云:“百病皆由脾胃衰而生也。”现代人“以酒为浆,以妄为常,起居无节”的生活方式更易损伤脾胃而发为诸病。同时根据脾又为后天生化之源,从调理脾胃入手,异病同治,临床治疗时以病人当前的症状以及体质为依据,酌情加减,使其纲举目张,药到病除。

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