新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断:从初筛到确诊*

冉桥生，熊 瑜，张 轩，王云霞，刘 飞,张立群△

1.陆军军医大学第二附属医院检验科，重庆 400037；2.陆军军医大学第一附属医院检验科，重庆 400038；3.陆军军医大学第一附属医院运动医学中心，重庆 400038

张立群

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发后，根据《中华人民共和国传染病防治法》，该病作为乙类传染病，按照甲类传染病进行管理[1]。此次疫情防疫中，各医院发热门诊作为医院的第一道防线，对以发热为症状的疾病实施鉴别诊断显得尤为重要。本文以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]第八点鉴别诊断中提到的4种呼吸道感染性疾病为主，包括流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、肺炎支原体感染，从检验与临床的视角综述COVID-19的鉴别要点，以期为检验同行提供参考。

1 病原学特点、流行病学特征及临床表现

病原学特点、流行病学特征及易感人群的临床表现是临床医生首诊中鉴别诊断的基础，并为后期选择诊疗手段提供基本依据，以下就5种肺炎的病原学特点、流行病学特征、临床表现进行阐述，比较COVID-19与4种常见呼吸道感染性疾病的差异，以期帮助医务工作者更好地进行临床诊断及鉴别诊断，见表1。

1.1COVID-19 冠状病毒包括α、β、δ、γ冠状病毒4个属[3]，是具有外膜的正链单股RNA病毒，存在于人和一些哺乳动物中[4]。流行病学研究显示，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于β属冠状病毒，常为多边形，直径60～140 nm，引起的COVID-19具有人群普遍易感性，传染源主要为患者和无症状的感染者，患者大多有暴露史，以聚集性传染发病为主，飞沫和密切接触为主要的传播途径。此外，高浓度气溶胶和患者污染的粪便、尿液中亦可检测到SARS-CoV-2存在[5-6]。SARS-CoV-2以血管紧张素转化酶2(ACE2)为受体进入细胞[7]，主要感染损伤肺，亦可累及心、肝、脾、肾、脑等。其引起的肺炎以发热、干咳、乏力为主要特征，少有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹痛；潜伏期1～14 d，多为3～7 d[6]。SARS-CoV-2的理化特性是对紫外线和热敏感，用乙醇、乙醚等可杀灭该病毒。

1.2流感病毒肺炎 流感病毒是流行性感冒病毒的简称，属于正黏病毒科RNA病毒[8]。流感病毒属于高度传染性的病毒，呈球形，直径80～120 nm，会导致流感病毒肺炎，呈季节性流行，可导致不可预测的大流行病。迄今已鉴定出4种流感病毒类型：A型、B型、C型和D型。A型和B型流感病毒是造成人类季节性流感流行的原因，每年导致多达数亿人感染[9]。流感病毒可引起人、禽、猪等多种动物感染与发病，是人流感、禽流感、猪流感等人与动物疫病的病原体。流感病毒主要通过空气中的飞沫、易感者与感染者之间的接触或与被污染物品的接触而传播[10]。一般秋冬季节是其高发期，潜伏期1～7 d，多为2～4 d。A型流感病毒是常见的流感病毒，可分为H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等亚型，A型流感在日常生活中是一种急性传染病，感染后可导致肺、心、脑的损害。主要症状为发热(39～40 ℃)、头痛、肌痛、畏寒、寒战、乏力。流感病毒对外界抵抗力不强，对紫外线和热，以及乙醇、碘伏、碘酊等消毒剂均敏感[11]。

1.3腺病毒肺炎 腺病毒属于腺病毒属，是一种DNA病毒，形状呈二十面体立体对称，直径70～90 nm。腺病毒可引起腺病毒肺炎，潜伏期2～21 d，多为3～8 d。腺病毒感染常年流行，冬季和春季由于人群聚集活动，易出现局部地区的暴发流行；而夏季，可引起抵抗力差的游泳者的咽结膜热，又称为“游泳池热”。腺病毒主要感染儿童，一般急骤发热，以稽留高热为主，60%患儿体温超过40 ℃，主要的临床症状是急性咽炎、急性呼吸道感染和病毒性肺炎。有些类型腺病毒可导致婴幼儿腹泻，比如肠道腺病毒；还有一些可引起急性出血性膀胱炎。腺病毒常经呼吸道、消化道或眼结膜侵入人体，在扁桃体、肠系膜淋巴结等局部淋巴组织中增殖，不形成病毒血症。腺病毒感染后，可产生特异性抗体，免疫力持久，对同型的腺病毒感染有较好的保护作用[12-13]。

1.4呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞病毒是一种RNA病毒，属副黏病毒科，呈圆形和丝状，直径约150 nm。该病毒经空气飞沫和密切接触传播，潜伏期4～5 d。常见于新生儿和6 个月以内的婴儿。文献报道显示，呼吸道合胞病毒感染是全球范围内不到1岁的婴儿死亡的主要原因之一，仅次于疟疾[14]。婴幼儿症状较重，可有高热、鼻炎、咽炎及喉炎，以后表现为细支气管炎及肺炎。少数患儿可并发中耳炎、胸膜炎及心肌炎等。成人和较大的儿童感染后，主要表现为上呼吸道感染。

1.5肺炎支原体感染 肺炎支原体是人类支原体肺炎的病原体，属支原体属，最小的原核微生物，呈纺锤形、球形，直径0.3～0.5 μm。支原体肺炎的病理改变以间质性肺炎为主，有时并发支气管肺炎。它起病缓慢，临床症状较轻，有时无症状，多发生在秋冬季节，主要经飞沫传染，潜伏期为1～3周，以青少年发病率最高。发病早期有发热、咽痛、恶心、呕吐、头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲减退等症状。发热一般为中等热度，2～3 d后出现明显的呼吸道症状，表现为阵发性刺激性咳嗽，夜间为重，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血，亦可有呼吸困难、胸痛。发热可持续2～3周，体温正常后仍可遗有咳嗽。皮肤病是肺炎支原体感染最常见且可能是最严重的肺外并发症，包括荨麻疹，类过敏性紫癜，多形性红斑和斯-琼综合征(SJS)。严重的SJS会产生紧张大疱分布在皮肤上，尤其以腹股沟、生殖器、眼睛和口咽黏膜处多见[15-17]。

表1 COVID-19与4种呼吸道感染性疾病病原学特点、流行病学特征及临床表现的对比

2 实验室一般检查

单纯的病原学特点、流行病学特征、临床表现必须密切结合流行病学史和实验室一般检查等，才能对COVID-19与4种常见呼吸道感染性疾病进行初步鉴别筛查。实验室一般检查作为疾病初筛中的常规检查项目，包括血常规、血生化等，多具有操作简便、报告快速的特点。以下综述了国内5种肺炎诊断指南或诊疗方案中涉及的一般检查项目的变化情况，见表2。

2.1COVID-19实验室一般检查 COVID-19发病初期可见外周血中白细胞总数正常或减少、淋巴细胞计数减少，部分患者心肌酶谱、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白升高，大多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率升高、降钙素原正常，严重者可见D-二聚体和常见的炎症因子水平升高[2]。

2.2流感病毒肺炎实验室一般检查 实验室一般检查中，血常规测定可见白细胞总数不高或降低，重症患者淋巴细胞总数降低。生化检查天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶等增高。部分患者出现低钾血症。休克患者血乳酸可见升高[18]。

2.3腺病毒肺炎实验室一般检查 实验室一般检查中，血常规测定可见外周血中白细胞总数正常、升高或下降，重症患者中性粒细胞可见升高，轻型患者可见淋巴细胞升高。C反应蛋白可正常或增高，重症患者降钙素原>0.5 mg/mL。生化检查可见乳酸脱氢酶增高和肌钙蛋白增高[12]。

2.4呼吸道合胞病毒肺炎实验室一般检查 实验室一般检查可见白细胞正常或增高，中性粒细胞百分比多在70%以下[19]。

2.5肺炎支原体感染实验室一般检查 实验室一般检查中，血常规测定白细胞计数多数正常，重症患者白细胞计数可>10×109/L或<4×109/L，部分患者出现血小板增多。在重症患者和难治性肺炎支原体感染患者中可见C反应蛋白和乳酸脱氢酶明显升高。血清降钙素原不能区分肺炎支原体感染和非肺炎支原体感染[20]。

表2 COVID-19与4种呼吸道感染性疾病实验室一般检查指标的对比

注：-表示无数据，诊断指南或诊疗方案中未涉及。

3 确诊试验

病原学是病毒感染诊断的金标准，病毒核酸定量检测可以用于动态监测病毒载量的变化从而反映抗病毒的疗效，但其操作繁琐、耗时长，检测结果易受标本质量、病毒感染部位及表达量等众多因素的影响，因而核酸单项检测不能满足疫情期间对疑似病例快速筛查的要求。血清特异性抗体是诊断病毒感染的另一关键证据，抗体协同核酸检测可用于辅助诊断和快速筛查[21]。现对COVID-19与4种常见呼吸道感染性疾病的确诊试验进行总结。

3.1COVID-19的确诊试验 COVID-19确诊病例包括实验室确诊病例和临床确诊病例。首先根据就诊患者的流行病学史和临床表现可初步确定患者是否为疑似病例。实验室确诊主要手段有实时荧光定量PCR(qPCR)、数字PCR、病毒基因测序、基因芯片和环介导等温扩增(LAMP)等技术。血清学抗体检测(特异性IgG和IgM)方法包括免疫色谱试纸条、酶联免疫吸附测定(ELISA)和化学发光免疫分析等技术，是核酸检测方法的有益补充。另外，胸部影像学特征可进一步为诊断提供依据[2]。

3.2流感病毒肺炎的确诊试验 流感病毒肺炎诊断病例包括临床诊断病例和确定诊断病例。有流感流行病学史和流感临床表现，在排除其他流感样症状后，即为临床诊断病例。若有流感临床表现，并且病原学检测(包括病毒抗原检测、病毒核酸检测、病毒培养分离、血清学检测)有至少一项为阳性者，即可确诊。另外，胸部影像学特征可进一步为诊断提供依据[18]。

3.3腺病毒肺炎的确诊试验 腺病毒肺炎依据流行病学史、临床表现、影像学特征和病原学检测进行诊断。在病原学检测之前，需根据临床表现进行早期识别和适当的经验性治疗。腺病毒肺炎的病原学主要检查手段包括病毒分离、血清学鉴定、抗原检测、PCR检测、宏基因测序[12]。

3.4呼吸道合胞病毒肺炎的确诊试验 呼吸道合胞病毒肺炎主要依据临床表现和X线检查进行初步诊断，免疫荧光技术或免疫酶技术有助于早期快速诊断。目前常用的诊断方法有qPCR技术、间接法免疫荧光技术(鼻咽分泌物脱落细胞及血清中IgM抗体)、ELISA、碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶桥联酶标法(APAAP)、生物素-抗生物素ELISA法、辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶法(PAP)、单克隆抗体荧光法等[12]。

3.5肺炎支原体感染的确诊试验 肺炎支原体感染主要通过实验室结果进行诊断，诊断方法有分离培养(因培养时间较长价值有限)、血清学诊断、核酸诊断(可用于早期诊断)。核酸诊断目前常用的方法有qPCR技术、LAMP技术和RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术。且核酸和血清学联合可提高检出率[20]。

4 讨论及建议

本文主要从病原学特点、流行病学特征、临床表现、实验室一般检查和确诊试验等方面对COVID-19及4种常见呼吸道感染性疾病的差异进行探讨。通过对比分析可知，在临床表现方面，5种肺炎潜伏期各不相同，但5种肺炎均有发热症状。不同的是腺病毒肺炎和呼吸道合胞病毒肺炎以高热为主；COVID-19相对于其他4种肺炎主要以干咳为主，少有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹痛等症状；而流感病毒肺炎和肺炎支原体感染可有畏寒表现，腺病毒肺炎可出现呕吐、腹泻症状。在病原学特点方面，5种病毒在种属、形状、直径大小、理化特性等方面存在差异。从理化特性可知，SARS-CoV-2和流感病毒对紫外线、热和乙醇均敏感；另外对热和乙醇也敏感的还有肺炎支原体。在流行病学方面，5种肺炎的传染源均是患者或是隐性(无症状)感染者。从传播途径对比可知，5种肺炎均可通过飞沫传播；另外，SARS-CoV-2和流感病毒有气溶胶传播；SARS-CoV-2和腺病毒可以通过粪口途径传播。在易感人群方面，COVID-19和流感病毒肺炎具有人群普遍易感性，其他3种肺炎感染以儿童、婴幼儿、青少年为主。在病变部位方面，5种肺炎主要累及肺部，另外可损伤其他重要器官，不同的是腺病毒肺炎可有贫血症状，而肺炎支原体感染可有不同的皮肤症状表现。通过对比分析可知，流行病学、疾病的临床表现及部分差异性的病变部位有助于确定诊断方向，有益于医护人员实施防护和针对疫情采取防控和消毒措施。

其次，本文对5种肺炎的国内诊断指南或专家共识中涉及的实验室一般检查方法进行了归纳总结。通过对比分析可知，实验室一般检查指标很难对5种肺炎进行鉴别诊断。另外，国内诊断指南或专家共识中所列的实验室一般检查项目相对较少，而且细分项目不全面。因此，文中表2的汇总信息缺失较多。另外，通过检索文献发现，实验室一般检查指标也有助于5种肺炎中的部分肺炎进行鉴别诊断。例如，周玉平等[22]对3 886 例发热、咳嗽患者临床特征与实验室检查结果进行了分析，发现COVID-19患者ALT、AST、C反应蛋白、红细胞沉降率水平高于A型流感和支原体肺炎(P<0.05)，而且COVID-19患者外周血中存在异型淋巴细胞和淋巴细胞有特殊的核型，以花瓣核、核裂隙淋巴细胞为主。该研究还发现中性杆状核粒细胞计数与中性分叶核粒细胞计数比值(Nst/Nsg)存在差异，COVID-19 Nst/Nsg明显高于A型流感和支原体肺炎(P<0.05)。另一项研究纳入了48例腺病毒肺炎和48例呼吸道合胞病毒肺炎进行统计分析，通过比较，作者发现在实验室检查方面，两组间在白细胞计数及血小板计数方面差异无统计学意义(P>0.05)，但腺病毒组中性粒细胞比值和C反应蛋白水平较呼吸道合胞病毒组明显升高(P<0.01)[13]。有研究显示，肺炎支原体肺炎患者年龄多在3岁以上，一般无面色差、精神萎靡和肝大表现，多无双肺啰音，疾病初期降钙素原常不升高[12]。腺病毒感染后，白细胞总数显著升高，且以中性粒细胞为主。而呼吸道合胞病毒感染，白细胞总数未见明显升高，且以淋巴细胞为主[23]。总之，血常规作为呼吸道感染性疾病的实验室常规检查项目，具有信息量大、价格低廉、操作简便，并且在检测过程中气溶胶污染较小的特点。另外，血常规项目中的新型组合炎症指标，例如中性粒细胞淋巴细胞比值、单核细胞淋巴细胞比值、血小板淋巴细胞比值等是否在5种肺炎中有所差异，值得同行关注。

由确诊试验方法对比可知，核酸检测(主要为qPCR)主要用于病毒的早期诊断，血清学诊断主要用于病毒的快速诊断[12,21]。上述两种方法是5种肺炎的主要检测手段。流感病毒肺炎和肺炎支原体感染的确诊试验，在指南或专家共识中虽提及了病毒的分离培养，但由于对实验室的生物安全级别要求较高、培养条件相对苛刻且培养周期较长，因此并不作为主流的检测手段。COVID-19和腺病毒肺炎指南或专家共识中提及了基因测序。基因测序技术虽能实现个体化、精准化检测，但作为新型检测技术未能在临床实验室普及。肺炎支原体感染核酸检测除了常规的qPCR技术外，指南或专家共识中还提及了LAMP技术和SAT技术。LAMP技术由NOTOMI等[24]于2000年首次报道。LAMP是一种相对较新的核酸扩增替代品，可直接检测临床标本中的多种微生物，比PCR更为简单且成本低廉。目前已有研究者使用LAMP从纯化的RNA或细胞裂解物中鉴定出SARS-CoV-2 RNA。此外，该研究还使用COVID-19患者的鼻咽拭子中纯化的RNA样品进行验证，在性能上与商业qPCR测试相当，而仅需加热和目测即可完成检测。这种简单而灵敏的方法为病毒现场检测提供了机会，而无需复杂的诊断基础架构[25]。该方法目前已在多个实验室对肺炎支原体咽拭子检测中进行了评估，包括与血清学检测、常规PCR和qPCR的比较[26-28]。目前，日本已将LAMP技术作为急性肺炎支原体感染的一线诊断方法[29]。当然，LAMP技术能否成为这5种肺炎新的临床检测方法还有待进一步研究和探讨。