新型冠状病毒肺炎疫情背景下鼻内镜检查实用流程及人员防护经验

宋小乐 王晶晶 罗寄勤 孙红 吴祎玮 余洪猛

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科检查中心 上海 200031；3.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院感科 上海 200031)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情因人群普遍易感，虽然主要症状为发热、乏力和干咳，但少数患者伴有鼻塞和流涕症状[1]，且部分患者潜伏期较长，早期常至耳鼻咽喉头颈外科就诊。耳鼻喉科检查是耳鼻喉科疾病诊治的重要组成部分，然而在COVID-19疫情面前，却成为一把“双刃剑”，防护不到位可能同时危及医务人员和患者的健康。尤其是直接对患者口、鼻等进行操作的内镜检查，如鼻内镜、喉镜等，检查时极易产生飞沫和气溶胶，造成交叉感染、职业暴露，甚至感染的暴发。因此，对内镜检查各环节的严格防控是COVID-19疫情防控的重要组成部分[2]。

2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),其主要传播途径为飞沫传播和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下可能发生气溶胶传播[1]。结合本次疫情和鼻内镜检查的风险暴露特点，耳鼻喉科应尽可能严格把控鼻内镜检查的适应证。在日常感染控制和质量控制的基础上，针对疫情实施精准化管控，以科学防治、精准施策为原则，切实做好COVID-19的防控工作，降低疾病在医疗机构内的传播风险，保证防疫期间耳鼻咽喉头颈外科诊疗工作有序开展。

根据上海市耳鼻咽喉科临床质量控制中心的指导意见[3]，医疗机构应尽量避免开展非紧急的耳鼻咽喉(头颈外)科专科检查，其中包括各类软/硬性内镜检查。在疫情持续时间长、涉及地域及人员多的背景下，多地耳鼻喉内镜检查暂停。然而鼻腔恶性肿瘤活检患者及部分急诊鼻出血患者对鼻内镜检查的依赖性大[4]。如何能在精确协助临床诊治的前提下，最大可能降低医务工作者和患者的感染暴露风险，平衡风险和获益，成为耳鼻喉咽喉头颈外科鼻内镜诊疗中的重难点之一。本文分析了我院2020年2月鼻内镜具体工作，提出鼻内镜检查流程的防护建议，供同行参考。

1 疫情期间鼻内镜检查病例分析

2020年2月，在医院感染管理科严格管控下，我院鼻内镜室共完成鼻内镜检查52例，其中男性30例，平均年龄为55.5岁(年龄范围24～86岁)。鼻出血24例(其中1例为术后鼻出血)，鼻咽新生物活检13例，鼻咽癌放射治疗(简称放疗)后复查2例，有近期耳闷症状不能排除肿瘤者11例，其他病例2例。所有13例活检病例均经病理证实为恶性肿瘤，活检阳性率为100%，其中非角化癌、未分化型癌10例(77%，图1)。因鼻出血行检查的患者中，有1例(4%)能明确判断出血点，位于嗅裂中隔面。其他病例包括窥及血迹而无活动性出血者8例，黏膜糜烂者5例，鼻中隔黏膜血管扩张4例，6例鼻内未见异常。

图1 鼻咽非角化性癌鼻内镜照片

经过密切随访，截至3月6日，所有接受鼻内镜检查的患者及相关医护人员均未出现2019-nCoV感染的疑似或确诊病例，证实我院对于COVID-19的防控是安全和可靠的。

因疫情期间鼻内镜主要用于满足较为急迫的医疗需求，我们认为首选患者为鼻腔及鼻咽新生物患者需尽快活检。这类患者需要早诊断、早治疗，急需依赖鼻内镜下活检。回顾病例资料显示，疫情期间活检阳性率高达100%，在严格感染控制机制下的鼻内镜检查和活检为该类患者赢得了宝贵的诊疗时间。

2 鼻内镜检查的总体原则

鼻内镜检查的总体原则：

1) 预检处必须对患者及陪护人员进行COVID-19流行病学史的严格筛查。

2) 门诊医师必须再次进行COVID-19流行病学史的严格筛查，掌握疫情期间内镜检查、治疗适应证。疫情期间主要满足急诊、急救的检查，其他患者应尽可能择期检查。

3) 对门诊、预约患者做好宣教、解释工作，如非病情急需，建议患者待疫情结束后择期检查。

4) 若病情急需内镜检查，操作者等应采取三级防护措施[3,5-6]。

5) 尽量限制操作环境内的人数，降低人员感染风险。

3 鼻内镜检查流程及工作人员防护

3.1 操作者防护要求 三级防护：工作服、一次性医用帽子、医用防护口罩、防护服、乳胶手套、护目镜(预防发生喷溅)或防护屏、鞋套[3，5，7]。患者进入诊室前，要求其佩戴口罩。检查操作前，再次对患者进行流行病学调查。当遇到有疑似或确诊感染患者必须及时按规定上报相关部门，要求患者至定点医院先做排查，同时采取空气隔离措施。

3.2 鼻内镜推荐操作流程

1)穿戴防护物品。在清洁区依次完成穿戴，按照穿工作服→做手卫生→戴口罩→戴帽子→穿防护服→穿鞋套→戴护目镜→戴手套的顺序穿戴防护物品。

2)检查操作流程。

(1)环境要求。诊疗室、准备室(喷麻醉药物)等应保持良好通风。

(2)患者准备。检查以及喷麻醉药物时仅患者进入，避免人群聚集。等待期间嘱患者戴上口罩。每次只给一位患者喷麻醉药物，待患者检查离开后，再开始下一位患者的检查前准备。

(3)检查前。应作好患者登记工作，核对患者姓名和检查项目，核查流行病学情况。鼻内镜检查前，给每位需要喷麻醉药物的患者发一张纸巾，叮嘱其打喷嚏时一定要用纸巾或手肘提前遮住口、鼻。必要时给予速干手消毒剂。麻醉药物喷头一人一用一换。

(4)检查时。检查者动作尽量轻柔，减少患者刺激反应。患者全程佩戴口罩，只有在检查时露出检查部位。每做完一次检查、写完报告后都要更换手套、手卫生和消毒，避免交叉感染；写报告后将装订机、笔等用75%乙醇擦拭消毒备用。再次手卫生和消毒后，进行下一位患者的检查准备。

(5)检查后。2例患者检查之间，做好物体表面消毒并开启紫外线消毒诊疗室30 min以上。若前一位患者打喷嚏、咳嗽、恶心反应重，则紫外线消毒时间可相应延长。

3)内镜检查工作结束推荐流程。

(1)在诊疗室缓冲区脱下防护用品。顺序如下：①脱手套，如果是双层手套，摘除外层后，直接摘除护目镜。②脱护目镜，不触及镜面，置于指定位置待消毒。③打开防护服拉链。④脱内层手套，做手卫生。⑤脱连体防护服，此时只能碰衣物内面。⑥完成脱鞋套→手卫生→脱帽子→脱口罩的动作。

(2)物品放置。①脱护目镜后集中放置，复用的可送消毒室消毒。护目镜若未经明显喷溅，须用75%乙醇擦拭外面3次后置于桌面干燥，并用紫外线消毒；如有明显喷溅，用1 000 mg/L含氯制剂浸泡消毒。②脱下的防护服直接卷起(污染面朝内)，帽子、口罩、鞋套等一次性防护用品按照感染性废弃物置于黄色医废桶内。其他所有辅料均按照医废收集。③房间消毒。每日物体表面清洁后用紫外线照射消毒2～3次，每次30 min。终末消毒，紫外线照射可延长至1 h。检查室地面和台面由专人擦拭。严格按照《医院空气净化管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理规范》对诊疗环境(包括空气、地面、物体表面等)医疗器械等每日进行消毒[8]。

4 严格管控，降低风险

为保障医务人员和患者的健康，尽最大可能降低交叉感染风险，我院建立了合理、严格的规章制度，在鼻内镜检查的全过程中认真贯彻实施。

1) 一人一诊一室:控制候诊人数，避免人群聚集，检查室里一次只有一位患者。同一时间候诊患者距离保持1 m以上。

2) 一人一布:鼻镜检查前，给每位患者发一块治疗巾或纸巾，用于遮挡口、鼻，用后放置在指定位置。

3) 一人一消毒:检查结束后，给每位患者进行手卫生消毒。

4) 一人一罩:要求患者只有在喷麻醉药物、吐分泌物以及进行检查的时候可以摘下口罩，其他无需张口、露鼻时都要戴好口罩。

5 特殊情况处理及检查后随访

接诊过程中若发现高度怀疑、疑似或确诊的COVID-19患者，立即上报医务部、医院感染管理科等部门，停止任何医疗操作。医师查看并确保自我防护到位，确保患者正确佩戴口罩；立即按应急预案联系专人接患者至定点医院排查，采取空气隔离措施；医师就地换下防护用品；集中归置所有诊疗用具，放置于指定的容器中；并对房间和空气进行消毒后通风。

对疫情期间接受内镜诊疗的患者，每日追踪随访其健康状况直至2周期满。若出现疑似或确诊患者，第一时间查询该患者接触的所有人员并以适当方式进行隔离观察。

疫情期间行鼻内镜下活检的患者，登记其有效电话号码，在病理科在出报告后第一时间电话通知患者，并告知取报告时间尽量与复诊时间安排一致，减少患者来院次数及由此带来的风险。

在COVID-19疫情背景下，虽然我院属于非发热定点诊疗机构，但作为耳鼻喉专科医院，长期贯彻实行优良的院内感染防控制度。在本次疫情中，严格按照国家标准规范鼻内镜感染相关环节的防控流程，结合临床实践不断进行改进与完善，并根据耳鼻咽喉头颈外科特点进行必要防护升级，尽最大努力抗击疫情，在完成临床诊治任务的同时保障医务人员及人民群众的健康。