血浆疗法真的有用吗

晓月

在对抗新型冠状病毒肺炎的过程中，由于没有针对性的药物和疫苗，多种应急治疗方法被采用，血浆疗法就是其中之一。所以有医生呼吁康复者捐献血浆，希望用其中存在的大量中和抗体来帮助还在与病魔抗争的患者渡过难关。那么，血浆疗法对新型冠状病毒是否真有疗效呢？要做出判断，一是需要科学原理，主要是免疫学原理的依据；二是需要循证医学的证据。

严格来讲，血浆疗法应该叫血清疗法。血清是血液从体内取出后发生凝血后的上层澄清液体，其中含有抗体，但不再含有纤维蛋白原。血浆是血液从体内取出加入抗凝剂后离心得到的上清液，但是纤维蛋白原还存在于其中，因此用于病人可能产生凝血反应。

与注射疫苗这样的主动免疫治疗方法相比，血浆疗法是一种被动免疫治疗方法，通过提取已经痊愈患者的血浆，经过特殊处理再输给其他患者，以治疗疾病。这种疗法早在1891年德国医生埃米尔·贝林治疗一名濒死的白喉病患儿时就使用过，在2003年治疗严重急性呼吸综合征（SARS）时也有过应用。

从免疫学理论和临床实践看，任何人被病原微生物（细菌、病毒）感染并痊愈后，都会在体内产生多种针对病原体的抗体，主要分两大类：一类是中和抗体，一类是非中和抗体。中和抗体阻遏病原体的作用较明显。

所谓中和抗体就是能阻止病毒侵害人体细胞的抗体，也是能识别病毒颗粒表面蛋白质的抗体，这样它才能与病毒结合并阻止病毒进入细胞，从而具有抗病毒作用；非中和抗体虽然也能识别病毒并与之结合，但是只能介导免疫细胞（如巨噬细胞）来吞噬、清除病毒。也就是说，中和抗體是拒敌于国门之外，作用更大；非中和抗体是诱敌于国门之内，靠细胞吞噬作用来消灭敌人，隐藏着不可控因素。

具体而言，机体针对新型冠状病毒颗粒表面的spike蛋白（钉子蛋白）产生的抗体就是中和抗体，因为该病毒spike蛋白可以与肺部上皮细胞表面受体血管紧张素转换酶2（ACE2）结合而入侵细胞。针对spike蛋白的中和抗体可以结合病毒颗粒表面的spike蛋白，阻断spike蛋白与ACE2结合，从而阻断病毒进入细胞，发挥抗病毒效应。此外，冠状病毒表面还有包膜蛋白以及膜蛋白，也可以诱发机体产生抗体，即非中和抗体。但是，这样的抗体只是一方面通过抗体的可变区与病毒结合，另一方面通过抗体的恒定区与巨噬细胞结合，从而介导巨噬细胞吞噬病毒。

从理论上看，这两类抗体都有抑制和杀灭病原体的作用。但是，中和抗体的作用更大，相当于预防，而非中和抗体相当于治疗，作用次之。非中和抗体还有可能诱发机体的细胞因子释放综合征（CRS），而致病人死亡。这是因为当病毒在巨噬细胞内大量繁殖时，巨噬细胞被强烈激活，能够释放超量的促炎因子，引发细胞因子风暴，后者会对人过度伤害，反而加重症状，甚至加速病人死亡。因此，非中和抗体还有可能帮倒忙。

从免疫学的原理看，尽管血浆疗法有依据，但是也有不确定性。这种不确定性除了抗体的不同，还需要对提取的供者血浆进行纯化处理，因为每个人的血浆中还含有不同的成分、杂质，甚至其他未知病原微生物，这些成分既可以成为受者的新抗原，诱发更多的免疫反应和副作用，还存在血源传播相关疾病的可能。比如，要检测受者的血型是否与供者相同，否则就会出现凝血反应。

血浆疗法目前最大的弱点是，利用抗体并不能最终解决战斗。尽管中和抗体可以御病毒于细胞之外，但中和抗体也只能阻止大部分病毒入侵细胞。事实上，由于病毒的数量大，还是会有一部分病毒能躲过中和抗体进入细胞内。这时，中和抗体也无能为力。对于躲藏在细胞内的病毒，最终还是要靠人体内的一种白细胞—T细胞来清除。

除了从免疫学原理上可以看到血浆疗法存在疗效和安全上的不确定性外，在循证医学上也存在疗效和安全上的不确定性。

比如，由于缺少对照组，即便血浆疗法显示对一些患者有效，但难以证明这些人是因为血浆疗法，还是其他疗法，或是患者自身的免疫功能恢复和加强之后而产生的效果，因此难以获得循证医学的有力支持。

其他一些疾病的循证医学证据也表明，血浆疗法的效果有限。例如，在非洲发生的埃博拉出血热疫情中采用了血浆疗法，但结果表明仅对个别病人有效。2016年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究发现，接受500毫升恢复期患者的血浆治疗并未改善埃博拉患者的生存率。2003年，北京、香港等地曾使用SARS患者康复期血清成功救治多例危重SARS病人，但也只是特例，没有经过循证医学的随机双盲对照研究的证明。

即便血浆疗法通过循证医学的证明，也还要克服其他困难，如血浆疗法很难满足大量病人的常规治疗，因为1名危重病人可能需要7～10名同一血型的康复者提供的血浆，否则抗体滴度就不够，难以抑制新型冠状病毒入侵人体细胞。

鼓励痊愈患者献血，这对帮助重症患者、研究针对新型冠状病毒疾病的预防和治疗方法都是有益的。但是，血浆疗法如果要作为一种疗法广泛应用于临床，还是需要循证医学的证明。