踝关节不稳的肌力康复训练研究

余 慧，余 翠

前言

2014年“全民健身”提升为国家战略被提出，2016年“广泛开展全民健身运动，加强体医融合和非医疗健康干预”在《“健康中国2030”规划纲要》中提出，体医融合越来越得到重视。体医融合不仅仅可以通过加强运动来预防慢性疾病的作用，还有可以通过如何避免运动出现的损伤，以及损伤后的医学防护措施。那么踝关节作为人体最远端的承重关节，在日常生活中会经常性的发生扭伤，大部分患者可以自愈，但是也有部分患者因损伤严重，没有及时治疗，导致踝关节的稳定性降低，并出现习惯性踝扭伤，继而造成踝关节的不稳。慢性踝关节不稳( CAI)是指踝关节习惯性发生不稳并扭伤的表现，慢性踝关节不稳分为结构性和功能性踝不稳，其中功能性踝不稳的活动度在正常的范围，但是结构性踝不稳往往会超过正常的生理活动度，往往这种严重的踝不稳就需要采取手术的治疗，一般的踝不稳常常采取保守治疗即通过康复训练来增强踝关节的稳定性，其中肌力训练常常是康复训练中的不可缺失的部分。

1 踝关节的解剖

踝关节的稳定性既包括肌肉和肌腱的主动稳定，还包括相关韧带和关节囊等软组织的被动稳定，由于踝周的软组织的损伤，造成踝关节的被动稳定性下降，并影响踝周的力量。同时由于急性期踝关节的制动，造成继发性肌肉萎缩，肌力训练就显得越来越重要了。踝关节主要有内外翻、内外旋、跖屈和背屈等功能，其中内翻肌：胫骨前肌、胫骨后肌、拇长伸肌、拇长屈肌；外翻肌：腓骨长肌、腓骨短肌；跖屈肌为腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌；背屈肌：胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌；内旋往往是踝关节的内翻和跖屈联合运动，外旋则为外翻和背屈的联合运动。

2 踝关节不稳的损伤机制学说

踝关节不稳的损伤机制有不同的学说，但都与肌力减弱有关，Pontaga I等研究表明踝关节损伤后，其踝周的内外翻、背屈跖屈、内外旋肌力都会出现下降。目前针对踝关节肌力影响踝关节稳定性的有以下三个学说：

2.1 踝关节外翻肌力减弱学说

Ashton-Miller等研究表明踝关节不稳的患者往往与其踝关节的外翻力量有关，即加强腓骨长短肌有利于踝关节的稳定性。Bosien等跟踪了2年的踝关节不稳的患者，有一半以上的患者其腓骨长短肌的力量仍然出现下降。Tropp通过等速测试发现在30度每秒和120度每秒的时候外翻力量也不足。Arnold等对功能性踝关节不稳定的向心外翻力量进行了系统评价，综述后发现功能性不稳定者的踝关节外翻肌力相比正常健康者显著下降。

2.2 踝关节内翻肌力减弱学说

Ryan等通过等速测试45名踝不稳的内外翻力矩，结果显示内翻力矩显著降低，外翻力矩无变化。Wilkerson等研究表明踝关节损伤后，其踝周的内翻肌力都会出现下降，其内翻肌力是维持足外侧姿势的稳定。张阳研究发现踝关节不稳者的足内翻的峰值力矩也出现了降低。

2.3 踝关节临近关节的稳定性学说

踝关节不稳往往也会造成下肢生物力学的改变，下肢关节的髋关节和膝关节也会常常受累，出现相关性的萎缩。王剑雄等研究表明髋关节的稳定性会影响下肢关节比如踝关节的肌肉运动，从而造成踝关节的损伤，同时也会向上影响髋关节。Gribble等通过等速研究表明踝不稳的患侧髋，膝，踝周的肌力都下降。骆丽等通过对照实验，强化髋周的肌群更有利于踝不稳的康复，其中主要是臀大肌和臀中肌，分别稳定髋关节的外展后伸。McCann RS等通过实验得出髋关节的等长收缩不足会影响踝关节的动态稳定性。 Gowda AL等通过对比了臀中肌的前束、中束、后束得出臀中肌后束的强化更有利于踝关节的稳定，主要是由于臀中肌后束更有利于股骨稳定骨盆的外旋，从而稳定下肢力线。

3 踝关节肌力训练

3.1 踝周训练

Smith等通过采用Thera-band抗阻和多轴踝关节训练器，有效的提高了踝关节的内外翻肌力。Kim等实验设计了12周的肌肉力量计划，结果显示踝关节内外翻、背屈和跖屈肌力增加。主要的训练手段有等速训练，根据设备可以选择不同的踝内外翻和跖屈背屈的向心离心训练，弹力带抗阻训练主要是四个方向的抗阻，如图一，此方法方式经济有效，值得推广。A.踝跖屈训练：患者坐在瑜伽垫上，伸直膝盖，弹力带置于足底下方，另一端双手抓住，抗弹力带阻力绷脚；B.踝背屈训练：患者坐在瑜伽垫上，伸直膝盖，弹力带一端固定，另一端套在脚掌，抗弹力带阻力勾脚；C踝内翻训练：患者坐在瑜伽垫上，伸直膝盖，弹力带置于足底内方，另一端双手抓住，抗弹力带阻力内翻；D.踝外翻训练：患者坐在瑜伽垫上，伸直膝盖，弹力带置于足底外方，另一端双手抓住，抗弹力带阻力外翻。

图一 踝关节弹力带抗阻训练示意图

3.2 髋周训练

下肢生物力学的稳定性需要加强髋周的肌力：如图二所示：主要训练如下：A.双腿臀桥：患者仰卧位：双膝与肩同宽，靠臀部力量向上抬臀；B.单腿臀桥：双膝与肩同宽，一条腿伸直，靠臀部力量向上抬臀；C.俯卧单腿屈膝伸髋：患者俯卧位：患侧腿绑上沙袋，屈膝，靠臀部力量向上抬臀；D.四点支撑伸膝伸髋：患者俯卧位，四点支撑，双手双膝与肩同宽，腹部收紧，向上同时抬手和异侧的髋。E.侧抬腿：患者侧卧位，脚踝处绑紧沙袋，腹部收紧，侧抬腿。F.单腿站立伸髋：单腿支撑伸髋：患侧腿绑住阻力绳，健侧腿支撑人体的重心，靠臀部向后发力。

图二 髋关节抗阻训练示意图

3.3 其他训练

Donovan等通过进行听觉生物反馈疗法，激活了腓骨长短肌也能增强踝关节的稳定性。刘欣等通过对比家庭和医院下肢肌力训练，结果显示在医院训练组恢复踝关节的稳定性更好。张阳等通过FIFA 11+训练提高踝关节肌力改善踝关节的不稳。

4 讨论

踝关节的损伤由于最为常见，人们也因此常常忽略，随着踝关节不断的扭伤继而造成慢性踝不稳，严重者甚至还会造成结构性的损伤，目前对于慢性踝关节不稳的发病机制暂时还不是很明确，但是我们往往通过康复训练可以有效达到预防的作用，目前主要还是通过踝周的肌力训练和髋膝周围的肌力训练来强化踝关节的稳定性，但是现在如何根据患者损伤来确定肌力训练的周期和负荷还有待进一步研究。