颅脑损伤、颅底骨折遗留吞咽功能障碍法医学鉴定1例

岳倩文 林鹏 张佳庆

【关键词】： 法医临床学;颅脑伤;伤残等级;吞咽困难

1 案 例

1.1 简要案情

周某，男，50 岁，于2018年5月18日因车祸致头部受伤。委托人委托我所对其伤残程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2018年5月18日至2018年6月21日某市人民医院住院病历摘录。车祸致伤头部伴神志不清2小时。查体：神志昏迷，左侧瞳孔直径5mm，无光反射，右侧瞳孔直径3mm，光反射迟钝，肺部呼吸音粗，刺痛左侧肢体屈曲，右侧肢体偏瘫，右下肢巴氏征阳性。CT 检提示：左侧额颞急性硬膜下血肿，右额急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，右颞骨骨折，颅底多发骨折。急诊行左额颞颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后复查右颞顶急性硬膜外血肿量多，占位效应明显，急诊行右颞顶颅内血肿清除术，5-19日凌晨，复查右侧颞部及双侧顶枕部硬膜下血肿，急诊行开颅血肿清除术，予6-3日行气管切开术。出院情况：患者意识模糊，自发睁眼，不能回答问题，言语含糊，吞咽困难，饮水呛咳，鼻饲饮食。

2018年10月9日至2018年10月27日某市人民医院住院病历摘录。出院情况：鼻饲饮食，少量经口进水，神志清，四肢自主活动。

1.3 法医学检验

2019年7月3日法医学查体：轮椅推入室，神志清，查体合作，精神可。左颞顶部见一長27.3cm马蹄形手术瘢痕;顶枕部见一长26.5cm弧形手术瘢痕;右额颞部见一长23.5cm手术瘢痕。问答切题，声音嘶哑，音强可，鼻饲管在位，口周及口腔清洁，刺激舌根部可见吞咽反射，伸舌居中。右侧肢体肌张力稍强。

阅2018-5-18头颅CT片示：左侧额颞急性硬膜下血肿，右额急性硬膜下血肿，脑室受压，双侧颅底多发骨折，骨折线累及双侧颈冬、静脉裂孔。（图1）

阅片2018-5-22头颅CT示：左额颞开颅去骨瓣术后，左额叶片状软化灶，右侧脑室增大。（图2）

洼田饮水试验：吞咽障碍Ⅴ级。

喉镜检查：右侧声带麻痹，左侧声带部分麻痹。

食道吞咽X线造影：多次吞咽完成咽下，造影剂进入胃内。

1.4 鉴定意见

被鉴定人周某因交通事故后遗吞咽功能障碍，评定为人体损伤五级残疾。

2 讨 论

2.1 吞咽障碍的机制

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。分为器质性吞咽障碍和功能性的吞咽障碍。前者主要发生在口腔、咽、喉部的解剖结构的异常引出的吞咽障碍。后者则由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起，为运动异常引起的障碍[1]。据流行病学调查脑卒中后吞咽障碍的发生率为20%-70%，其中脑干病变后因环咽肌的松弛障碍引起的吞咽障碍发生率为80%[2]。严重颅脑伤伤及迷走神经或是控制吞咽中枢的核团，可导致吞咽功能异常。

2.2 吞咽相关的脑神经

正常进食时的吞咽是由于舌的翻卷把食团推送硬腭，当食团通过咽弓时触发咽期，因咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，食物下咽入食道必须关闭鼻咽通道以及咽与气管的通道，此时呼吸暂停0.3-1秒。下颌舌骨肌收缩将食团推向软腭后方，刺激了软腭部的感受器，引起一系列的肌肉放射性收缩，软腭上台，关闭鼻咽。喉部向上、向前移动紧贴会厌软骨，会厌软骨翻转，关闭气管，保护气道。食物下行通过咽部的主要动力来自于斜行咽缩肌群和纵形的咽提肌的收缩形成的压力。软腭上抬不够，鼻咽关闭不全，食物易从鼻腔流出。喉上抬不充分导致会厌翻转不足，出现食物误吸入气管。咽缩肌收缩无力或环咽肌开放不足，少量食物残留在梨状窦[3]。

迷走神经的背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌，参与软腭上提，声带闭合和会厌反折。下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激可能是诱发吞咽的关键因素。三叉神经运动核支配口群肌。面神经支配唇和表情肌。舌下神经支配颏舌肌，茎突舌骨肌和舌骨舌肌。来自颈上神经的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌[4]。支配软腭、咽、喉和食管上部的骨骼肌的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经核团位于延髓，脑干吞咽中枢也位于延髓迷走神经背核附近的网状结构中[4]，控制和调节吞咽反射，故延髓区传导术的损伤发生吞咽障碍的概率极高。

与吞咽相关的神经结构，如皮质或脑干的吞咽中枢、皮层下白质内与吞咽支配相关的传导纤维束、调节吞咽动作的基底节或小脑、与内脏运动有关的岛叶、脑干内参与吞咽的神经核团等结构的损伤，都可造成吞咽困难[5]。相关研究报道[2]，脑干病变后吞咽障碍的主要特征是咽部收缩与咽腔、上食管括约肌松弛不协调，咽腔收缩力弱，难以推送食团通过咽腔。不同神经核团的损伤造成吞咽困难的模式划分，未见文献报道。

2.3 吞咽功能检查

吞咽功能的检查分为主观评价和客观检查。主观评价包括吞咽障碍的程度评分和洼田饮水试验。客观检查包括吞咽X线造影录像和喉肌电图检查。神经性的吞咽障碍法医学鉴定首先要明确是否存在吞咽障碍的病理基础，在进一步确定是否存在吞咽功能障碍及其严重程度。神经性的吞咽困难以进液体更为明显[6]。

2.4 关于本案

案例中周某因交通事故致颅脑损伤，阅片双侧颞骨、颧骨见多条骨折线，并见骨折穿过中、后颅底双侧颈动、静脉裂孔，吞咽、迷走神经是经颅底骨颈静脉孔出颅腔。结合其病程及临床表现，考虑原发性损伤具有引起吞咽障碍的损伤基础。病历记载吞咽困难，饮水呛咳，鼻饲饮食，结合客观的检查，周某存在吞咽迟缓、呛咳等情况，符合颅脑损伤、多发颅底骨折损伤吞咽神经核团引起功能性的吞咽障碍。但现有资料显示其仍存在一定的吞咽功能，目前遗留中等偏重度吞咽困难，依赖鼻饲饮食，符合日常活动能力部分受限。

通过本案，中枢性损伤后遗吞咽困难的法医学鉴定首先要明确是否存在导致吞咽障碍的病理基础，需主、客观检查结合，根据《人体损伤致残程度分级》口咽部损伤遗留的吞咽功能障碍并结合附录A的相关规定进行伤残等级评定，提醒鉴定人在类似案件的鉴定中应需要格外注意，主观评价与客观检查相结合。

参考文献

田勇泉. 耳鼻咽喉头颈外科学[M].9版 北 京 ：人民卫生出版社 ，2018.321.

于帆，窦祖林，陈文华等.吞咽造影同步咽腔测压评估脑干损伤后吞咽障碍[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38（1）：DOI：10.3760/cma.j.issn.0524-1424.2016.01.005.

黄选兆. 耳鼻咽喉科学[M].3 版. 北京： 人民卫生出版社，1993：213-214.

贾建平. 神经病学[M].6 版. 北 京 ：人民卫生出版社 ，2008：13-16.

张婧，周筠，徐晓彤，等.脑卒中后吞咽障碍的异常模式[J].中华康复医学杂志，2016，21 （12）1093-1095.

司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政装备管理局。《人体损伤致残程度分级》适用指南[M]. 北京 ：法律出版社 ，2016.157-159.