血清乳酸脱氢酶及血乳酸清除率对急性胰腺炎预后的评估

顾玲玲，张 辉

（南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院急危重症医学科，江苏 苏州 215002）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）为急诊常见的急重症病之一，是指多种致病因素作用下导致的胰酶激活，从而引起胰腺自身消化的化学性炎性反应[1]。中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP）、重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）的发病率在20%左右，具有起病急骤、进展快速，病程较长、局部及全身并发症多，病死率高等特性。有研究表明SAP患者常常伴有较重的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），若SIRS控制不佳，则可进一步导致多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），其病死率高，常常达20%[2]。

1 资料与方法

1.1 诊断和分组标准

1.1.1 AP 的诊断标准：参照《2013中国急性胰腺炎诊治指南》[3]、《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类和定义的修订》[4-5]：①以上腹部疼痛为主，急性发作、持续性、剧烈性的腹痛，常向肩背部放射；②血清淀粉酶/脂肪酶水平显著升高，大于正常上限值3倍；③增强CT、MRI或腹部超声显示有AP的特征性改变。符合任意2项即可诊断。

1.1.2 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis MAP）的诊断标准：①符合AP的诊断标准；②不伴有局部或全身并发症及器官功能衰竭。

1.1.3 MSAP的诊断标准：①符合AP的诊断标准；②伴有短暂的器官功能衰竭（持续时间不超过48 h）；③伴有局部或全身并发症，但不伴有持续性器官功能衰竭。

1.1.4 SAP的诊断标准：①符合AP的诊断标准；②伴有持续性器官功能衰竭（持续时间超过48 h）。

1.1.5 MODS的诊断标准[6-8]：心血管功能：低血压，MAP≤49 mmHg，心率≤54 次/min或＞130 次/min；肺功能：呼吸困难，R＞35 次/min，PaO2＜60 mmHg；脑：神志模糊、谵妄、昏迷；胃肠功能：肠麻痹、呕血或黑便，出血量估计≥1 000 mL，胃镜可见胃黏膜糜烂、溃疡；肝功能：血胆红素≥34 μmol/L，ALT≥正常值的2倍；肾功能：尿量＜480 mL/24 h（20 mL/h），Cr≥177 pmol/L；凝血系统：DIC或PT＞16 s，血小板≤80 ×109/L，纤维蛋白原＜1.5～2.0 g/L。符合2个或2个以上即可诊断。

1.2 研究对象 选择苏州市立医院本部2018年05月—2020年09月收治的资料完整的49 例AP患者，将所有AP病人分为MAP 29 例，MSAP 12 例，SAP 8例。根据入院后是否继发MODS分为非MODS组和MODS组，根据入院后是否在28 d内死亡分为存活组和死亡组。

1.3 研究指标 ①应用日本日立7170A全自动生化分析仪及其专用试剂盒检测起始乳酸脱氢酶（LDH）活性，取发病48 h内检测的LDH最高值，计算出平均值，并以此均值为界分为高LDH组和低LDH组。②患者确诊AP后，立即计算6 h乳酸清降率＝(起初血乳酸值－6 h后血乳酸值)/起初血乳酸值×100%。③预后指标：以有无继发MODS、入院28 d内死亡结局为预后指标。

1.4 统计学分析 计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数的比较采用t检验；计数资料以比例或百分比表示，采用χ2检验；多个样本均数的两两比较采用LSD-t检验；相关性分析采用Pearson相关分析；应用SPSS 19.0统计软件包对所有资料进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MSAP组、SAP组与MAP组相比，其性别、年龄、发病病因等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。MSAP组、SAP组患者LDH水平明显高于MAP组，6 h乳酸清除率明显低于MAP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。MODS组AP患者LDH水平明显高于非MODS组，MODS组6 h乳酸清除率明显低于非MODS组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。死亡组AP患者LDH水平明显高于存活组，死亡组6 h乳酸清除率明显低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。应用Pearson相关分析结果如下：APACHE Ⅱ评分与LDH水平呈正相关，差异有统计学意义（r＝0.498，P＝0.000）；与6 h乳酸清除率呈负相关，差异有统计学意义（r＝－0.655，P＝0.000）。

表1 MAP组、MSAP组和SAP组LDH含量和乳酸清除率的比较（±s）

表1 MAP组、MSAP组和SAP组LDH含量和乳酸清除率的比较（±s）

注：与MAP组相比，*P＜0.05；与MSAP组相比，#P＜0.05。

组别 n LDH（U/L） 乳酸清除率（%）MAP组 29 718±331 18.95±7.31 MSAP组 12 1 128±382* 9.78±3.44*SAP组 8 1 965±971*# 8.21±3.95*#F 23.79 18.51

表2 非MODS组和MODS组LDH水平和乳酸清除率的比较（±s）

表2 非MODS组和MODS组LDH水平和乳酸清除率的比较（±s）

组别 n LDH（U/L） 乳酸清除率（%）非MODS组 29 718±19 19.00±7.30 MODS组 20 1 463±775 9.20±3.60 t 8.98 9.62 P＜0.05 ＜0.05

表3 存活组和死亡组LDH水平和乳酸清除率的比较（±s）

表3 存活组和死亡组LDH水平和乳酸清除率的比较（±s）

组别 n LDH（U/L） 乳酸清除率（%）存活组 41 838±386 16.30±7.60死亡组 8 1 966±970 8.20±4.00 t 9.65 5.08 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

AP是由多种致病因素引起的胰酶在胰腺内被激活，继而导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应，研究表明，在胰腺炎起病初期，因为大量炎症介质和细胞因子的释放，引发机体的SIRS，从而使全身多个器官受累，导致MODS。MODS是引起AP患者病死率较高的主要因素之一，所以现今对胰腺炎的研究往往旨在能够准确预测AP的预后。

LDH大量存在于人体组织内，当发生AP时，引起胰腺组织损伤、胰腺细胞缺血缺氧，使其释放到细胞外再扩散入血，从而导致血中LDH水平升高[9]。有研究显示，对AP患者进行二分类Logistic回归分析，发现在AP发病的48 h内，LDH＞400 U/L，P＝0.025，OR＝7.469，是AP继发MODS的早期独立危险因素[10]。本次结果显示在MODS组和死亡组AP患者LDH活性明显高于非MODS组和存活组，提示LDH在高表达时，AP患者继发MODS的可能性越高，病死率也越高，预后越差，故而早期LDH水平的高低对AP患者的预后也具有良好的评估价值。

低乳酸清除率是指AP患者在指定的时间内不能有效清除血中乳酸，使血乳酸维持在一个较高的水平，人体组织和器官的氧合状态不能得到有效的改善，使病情进展，病死率升高[9,11]。本研究结果亦发现了不同预后的AP患者其血乳酸清除率水平存在差异，MODS组和死亡组其早期乳酸清除率是明显低于非MODS组和存活组的。当前，多项研究证明如果乳酸清除率在6 h内能超过10%，病死率将会降低，本研究遂以6 h乳酸清除率为观察指标，发现MODS组6 h乳酸清除率、死亡组6 h乳酸清除率均小于10%；而非MODS组6 h乳酸清除率、存活组6 h乳酸清除率均超过10%，这也进一步说明早期乳酸清除率的高低对AP患者的预后具有良好的评估价值。

急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分系统是目前普遍公认的且临床应用最多的AP预后评分系统[12]。可对AP患者入院24 h内的各项临床数据进行综合评分，当评分＜8 分者，多为MAP，当评分≥8 分时，常常提示MSAP或SAP[13]。研究[14-15]显示，APACHE Ⅱ评分的升高对AP继发MODS和死亡结局的评估有较高的早期预判价值。本研究探讨APACHE Ⅱ、LDH水平及早期乳酸清除率三者之间的相关性，从而分析三者与AP患者预后的关系。Pearson相关分析显示AP患者的APACHE Ⅱ评分与LDH水平之间呈正相关，与6 h乳酸清除率呈负相关，即患者LDH水平越高，6 h乳酸清除率越低，则APACHE Ⅱ评分越高，提示患者预后不良。

总体来说，AP患者LDH的水平较高及早期乳酸清除率较低时，均提示预后不良，即AP患者MODS发生的可能性越高，病死率也更高，在AP早期检测LDH的含量及计算乳酸清除率对判断患者的预后可能有重要意义。