临床药师对住院患者应用质子泵抑制剂的干预效果探讨Δ

覃国统，黄丽珍，吴胜君，钱庆文，韦润锋（.河池市第三人民医院药剂科，广西 河池 547000；2.清华大学医院管理研究院，广东 深圳 58055）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，能够特异性阻断胃壁细胞分泌胃酸循环的终末环节，从而减少胃酸分泌，疗效确切。 PPI 作为治疗、预防用药，临床适应证较广泛，其使用率呈快速升高趋势［1-2］。 目前，临床上常用的PPI 有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑和艾普拉唑等6 个品种的口服制剂和注射剂，包括原研药品和仿制药品［3］。 2015 年，《应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识（2015）》发表，促进了PPI在应激性溃疡防治中的合理应用［4］。 随着临床广泛应用，PPI过度使用、药物相互作用和长期用药的安全性等问题颇受关注，有文献报道指出，中外临床过度使用PPI 问题突出［5-6］。 为此，本研究探讨了临床药师对不合理应用PPI 现象的干预效果，为临床安全用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息管理系统收集河池市第三人民医院（以下简称“我院”）干预前（2016 年7 月15 日、8 月15 日、9 月15 日）和干预后（2017 年7 月15 日、8 月15 日、9 月15 日）使用PPI 的所有住院患者相关信息。

1.2 方法

采用横断面研究方法，对干预前后的相关情况进行回顾性对比分析，包括总住院患者数、PPI 使用涉及的5 个品种、使用率排序居前5 位的科室和PPI 使用率。

1.3 干预措施

调取干预前使用PPI 患者的姓名、性别、临床诊断、手术名称、PPI 的用法及用量和联合用药情况，分析PPI 临床使用中存在的问题。 针对存在的问题，临床药师进行干预：以PPI药品说明书为标准，参照《应激性溃疡防治专家建议》（2015 年版），制定PPI 临床预防性使用标准，严格掌握预防性用药指征和用药疗程，预防用药的患者必须有预防用药临床适应证。 患者可预防性使用注射用PPI 的情况：（1）高龄（年龄≥65 岁）；（2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤，胸部、腹部复杂、困难大手术等）；（3）合并休克或持续低血压；（4）严重全身感染；（5）并发多器官功能障碍综合征、机械通气＞3 d；（6）重度黄疸；（7）合并凝血机制障碍；（8）脏器移植术后；（9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；（10）1 年内有溃疡病史；（11）大面积脑梗死、脑出血、严重颅脑外伤和严重颅内感染。 对预防性使用PPI 的病历进行重点监控、点评，发现问题，及时纠正。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前横断点居前5 位的临床科室干预前后PPI 使用情况变化

干预前，总住院患者数为1 693 例，使用PPI 的患者共458 例，PPI 使用率为27.05%；其中，PPI 合理使用率为52.40%（240／458），不合理使用率为47.60%（218／458）；不合理主要表现为无指征用药（143 例，占不合理用药病例数的65.60%）、预防用药不适宜（48 例，占不合理用药病例数的22.02%）和联合用药不适宜（24 例，占不合理用药病例数的11.02）；PPI 使用率排序居前5 位的科室为消化内科、脊柱关节外科、重症医学科、肿瘤科和中医科。 干预后，总住院患者数为2 095 例，使用PPI 的患者共179 例，PPI 使用率为8.54%；其中，PPI 合理使用率为68.16%（122／179），不合理使用率为31.84%（57／179）；与干预前相比，消化内科PPI 使用率降低了42.74%，脊柱外科PPI 使用率降低了93.78%，肿瘤科PPI 使用率降低了33.85%，中医科PPI 使用率降低了34.75%，见表1。

表1 干预前横断点居前5 位的临床科室干预前后PPI 使用情况变化［例（%）］Tab 1 Changes of application of PPI in the top 5 clinical departments before and after intervention［cases（%）］

2.2 干预前后PPI 各品种使用情况变化

干预前，我院住院患者使用的PPI 涉及5 个品种，共483 例次，使用频率最高的品种为注射用奥美拉唑钠（267 例次，占55.28%），其次为注射用泮托拉唑钠（165 例次，占34.16%）；干预后，我院住院患者使用的PPI 涉及4 个品种，共182 例次，使用频率最高的品种为注射用奥美拉唑钠（126 例次，占69.23%），其次为注射用泮托拉唑钠（45 例次，占24.72%），见表2。

表2 干预前后PPI 各品种使用情况变化［例次（%）］Tab 2 Changes of application of various PPI before and after intervention［case-times（%）］

2.3 干预前后患者基本情况及PPI 使用情况比较

干预前后，住院患者性别、年龄、平均住院日、治愈率和死亡率的差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，住院患者PPI使用率明显低于干预前，PPI 合理使用率明显高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后患者基本情况及PPI 使用情况比较Tab 3 General data of inpatients and application of PPI before and after intervention

3 讨论

胃酸分泌是人体固有的生理功能，其与很多生理活动相关，只有在预防和治疗某些消化道疾病，需要调高胃内pH时，才需要抑制胃酸分泌。 PPI 是一类相对比较安全的胃酸分泌抑制剂，但过度使用也会引起钙、镁等电解质代谢混乱，增加感染风险等不良结果，应引起足够重视［7-9］。 对消化道胃酸相关疾病用药指征掌握不够准确，容易导致PPI 治疗性滥用［10］。 对胃肠道出血的恐惧、不重视抑酸治疗不良反应和不熟悉应急性溃疡预防用药指征是PPI 预防性滥用的主要原因［11］。 制定PPI 临床用药标准、严格控制预防用药指征和严格执行专项处方点评制度等干预措施，可以有效降低PPI 使用率，提高PPI 临床合理应用水平，节约资源，降低医疗成本和风险［12］。

本调查中，干预前住院患者PPI 使用率为27.05%，与文献报道基本一致［3］；PPI 不合理使用率为47.60%，高于文献报道（34.00%）［13］。 在不合理用药患者中，无指征用药占65.60%，预防用药不适宜占22.02%，说明临床用药指征掌握不够好。干预后，住院患者PPI 使用率为8.54%，PPI 不合理使用率为31.84%，均较干预前明显降低， 差异均有统计学意义（P＜0.05）。 说明经过临床药师的干预，PPI 的临床使用合理性得到改善。

预防性过度使用PPI 是世界难题［14-15］。 本研究中，干预前PPI 使用率排序居前5 位的科室中，除消化内科外，其余科室多为预防性使用PPI；此外，还存在有无指征、超说明书用药，如诊断为“膝关节炎”“颈椎病”，使用注射用奥美拉唑治疗等。 干预后，PPI 使用率排序靠前科室的PPI 使用率均大幅降低，其中脊柱关节外科PPI 使用率降低最为明显。

我院住院患者使用的PPI 涉及5 个品种，使用频率最高的品种为注射用奥美拉唑，其次为注射用泮托拉唑。 奥美拉唑为第1 代PPI，其特点是给药生物利用度个体差异大，易受食物或其他药物影响。 泮托拉唑是第3 代PPI，与奥美拉唑相比，泮托拉唑的生物利用度高，并保持稳定，不受摄入食物及抗酸药的影响，与通过肝药酶CYP 系统代谢的其他药物的相互影响较奥美拉唑少，无论是从安全性还是从有效性方面考虑，泮托拉唑都优于奥美拉唑。 本调查结果显示，干预前后，第1 代PPI 奥美拉唑的使用频率排序均居首位，而有效性和安全性更高的第3 代PPI 泮托拉唑的使用频率仅为前者的1／2。 奥美拉唑为国家基本药物目录中唯一的PPI，这是其使用频率高不可忽视的原因；此外，临床医师在选择药物时多按习惯选用，对药物安全性和有效性的关注仍存在不足，临床药师应加大这方面的医嘱、处方点评力度，作好正确引导。

本调查中，干预前住院患者PPI 注射剂使用率为89.44%，明显高于文献报道（43.24%）［5］。 对住院患者而言，注射剂的用药依从性好，使医师更倾向于选用注射剂。 有研究结果表明，胃液pH＞4 时可以达到预防应激性溃疡的目的［16］；大多数PPI 口服制剂给予常用量，90%的患者24 h 内胃液pH 可达该水平，按早晚餐前0.5 h 给药，胃内pH 达标率会更高［17］。 对于无口服障碍、择期手术并有预防应激性溃疡适应证的患者，均可使用口服药，达到预防目的。 对于术后患者，一旦可接受肠内营养，应停止PPI 的预防性使用［10］。 与口服给药相比，静脉给药过程较为复杂，需要开放静脉通道、人工护理，增加了医疗安全风险和医疗成本，口服给药则使用方便，降低了人力成本，节约了医疗资源。 注射剂过度使用，不仅会增加医疗负担和医疗风险，也会增加临床治疗工作量，增加患者的经济负担，应引起重视。

干预前后患者年龄、性别分布相似。 干预后，PPI 使用率大幅降低，合理使用率显著提高，而患者平均住院时间、治愈率及死亡率与干预前相似，说明干预后减少PPI 的使用并没有影响患者的治疗效果。

临床药师的干预可促进PPI 的临床合理应用［3，18］。 但是，临床上仍然存在用药指征掌握不够熟练、药物选择不合理等问题。 在今后的工作中，临床药师应加强对临床医师相关知识的培训，提高临床医师的合理用药水平；定期开展专项调查，加大对相关医嘱的点评力度，发现问题及时反馈，以提高医疗安全性，降低医疗风险。 受研究方法的制约，本调查未能对PPI 临床用药疗程、不良反应进行评价，需要进一步探讨。

综上所述，临床药师对临床不合理用药的主动干预，能有效提升临床医师合理用药意识，减少不合理用药行为，提高疗效，降低医疗安全隐患，值得推广。

（致谢：本文得到广西医科大学姜岳明教授和台北振兴医院教学研究部董道兴教授的指导帮助，在此表示感谢）