新冠肺炎疫情下专家建议肿瘤患者适当调整治疗策略

潘锋

《柳叶刀·肿瘤学》（The Lancet Oncology）2月14日在线发表的一篇来自我国学者的述评文章指出，与未患肿瘤的个体相比，肿瘤患者感染新冠肺炎的风险可能更高，肿瘤患者感染新冠肺炎后病情恶化迅速，结局更差。为帮助腫瘤患者在新冠肺炎疫情期间选择更加合理的治疗策略，减少感染新冠肺炎的风险，中国医学科学院肿瘤医院组织内科主任王洁教授等多位临床一线专家，就肿瘤患者在疫情期间可能遇到的化疗、放疗和手术治疗等方面的问题进行了解答。王洁教授等专家建议，疫情期间稳定期肿瘤患者应考虑适当调整治疗策略，尽量选择择期手术，同时应加强对肿瘤患者的个人防护，避免感染新冠肺炎。

肿瘤患者是高风险人群

王洁教授介绍说，医院是人群相对聚集的公共场所，人群流动性较大。肿瘤患者本身免疫功能低下，而肿瘤化疗可能引起白细胞减少、血小板下降等骨髓抑制相关不良反应，以及恶心、乏力、呕吐等消化道症状，进一步导致患者免疫力降低，化疗患者也更容易感染新冠肺炎，是新冠肺炎的易感人群。因此新冠肺炎疫情期间建议肿瘤患者在医生指导下，在不影响病情的情况前提下可适当推迟化疗时间或者改为口服化疗药物治疗，特别是处于术后辅助化疗或维持化疗阶段的肿瘤患者，建议适当延长化疗周期的间隔时间。

《柳叶刀·肿瘤学》最新发表的由广州医科大学附属第一医院何建行教授领衔完成的一项研究显示，入组的1590例新冠肺炎患者中18例有癌症病史，高于中国总人口癌症发病率，其中肺癌是最常见的肿瘤类型，该研究由国家呼吸系统疾病临床研究中心与国家卫生健康委员会合作开展。中国医学科学院肿瘤医院内科李峻岭教授认为，肺癌患者与非肿瘤患者相比往往年龄偏高，吸烟人群的比例更高，肺部基础状况更差，并且肺癌患者本身体内就存在免疫系统失调，机体可能更脆弱，更容易感染新冠肺炎。此外，肿瘤患者往往营养不良，机体抵抗力差，接受手术后部分肺癌患者比普通人减少了一些肺功能储备，接受放疗、化疗后的肺癌患者都会存在不同程度的骨髓抑制等，导致肿瘤患者免疫力下降，因此肺癌患者更容易感染新冠肺炎。而且肺癌患者一旦感染新冠肺炎，由于患者肺功能比较差，症状可能会更快加重恶化，也更容易出现多器官损害的严重后果甚至死亡，因此肿瘤患者在疫情期间一定要做好防护，避免感染。

《柳叶刀·肿瘤学》发表的研究提示，与未患肿瘤的个体相比，肿瘤患者感染新冠肺炎的风险可能更高，结局更差。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者发生严重事件，即复合终点定义为进入重症监护病房进行有创通气或死亡的患者的百分比的风险更高。此外，在过去一个月内接受化疗或手术的肿瘤患者，比未接受化疗或手术的肿瘤患者发生临床严重事件的风险更高，与其他合并症相比，肿瘤病史是发生严重事件的最高风险因素。研究人员还利用Cox回归模型评估了发生严重事件的时间依赖性风险，发现肿瘤患者比非肿瘤患者的恶化速度更快。研究人员建议，疫情期间对于稳定期肿瘤患者应考虑推迟辅助化疗或择期手术，肿瘤患者应加强新冠肺炎监测和个人防护。

适当调整治疗策略

化疗是目前多种恶性肿瘤的主要治疗方法，王洁教授说，肿瘤患者化疗后或居家期间如果出现感染并发症，如肺部感染出现咳嗽、咳痰、发热症状应首先排除新冠肺炎，肿瘤患者必须尽快就近到有发热门诊的医院排查，在排除新冠肺炎后再到肿瘤专科医院就诊。如果肿瘤患者出现非感染相关症状，如乏力、恶心、呕吐、骨髓抑制等，可与主管医生联系获得就医指导，或到就近医院或专科医疗机构就诊。如果肿瘤患者居家期间出现胸闷、气短、疼痛等可能与肿瘤进展相关的症状，为防止病情加重建议及时就医并与主管医生联系以获得后续治疗方案指导。如果肿瘤患者化疗后出现严重不良反应或病情进展，就必须要去医院就诊，建议可采用就近处理的原则并提前联系预约就诊。此外，患者和家属要仔细阅读当地卫生部门公布的有发热门诊的医院名单，尽量避免到这些医院就诊。

王洁教授强调，化疗期间肿瘤患者如果出现严重的骨髓抑制或肝肾功毒性，说明病情进展的风险很高，因此疫情期间仍要高度重视血常规及肝肾功能检查，肿瘤患者要定期复查血常规、肝肾功以及一些反应毒性的血液指标。CT、核磁、骨扫描等影像学检查如果非必须，建议在不影响日常诊疗的情况下可适当推迟检查时间。疫情期间建议肿瘤患者最好就近到人群密度较小的一、二级医院或社区服务中心进行血常规、肝肾功能、影像学检查，若检查结果有明显异常可就近到专科医院处理并与主管医生联系获得治疗指导。

中国医学科学院肿瘤医院内科副主任周爱萍教授说，对于需要化疗或正在化疗的消化道肿瘤患者，疫情期间要在医生的指导下根据病情、治疗的阶段、治疗的效果等因素优化调整化疗方案调。对于病情稳定、肿瘤负荷较小的患者，可以适当推迟化疗或者改为口服化疗、靶向药物维持，也可适当延长治疗周期;对于既往骨髓抑制较重的患者要适当调整药物剂量，确保不出现严重的白细胞减少和血小板减少。免疫治疗由于存在潜在的肺毒性、发热等不良反应，建议暂缓或延长治疗间隔。疫情期间应尽量减少需要使用大剂量激素的预处理方案，以减轻对肿瘤患者免疫功能的抑制。

此外，在一些消化道恶性肿瘤或者肿瘤的特定治疗阶段，如肝细胞肝癌、神经内分泌肿瘤、胃肠道间质瘤等常以口服靶向药物治疗为主，结直肠癌、胃癌化疗失败的患者也有相应的口服靶向治疗药物方案，靶向药物可居家口服，因此疫情期间尽量选择靶向药物治疗，但要关注靶向药物的不良反应，靶向药物常可引起血压升高、手足皮肤反应、口腔溃疡等。肿瘤患者在居家服药期间应密切监测血压，如果血压升高，应口服降压药控制血压;手足皮肤反应可通过减少手掌摩擦、穿棉袜软底鞋对症处理来缓解，严重者应暂停靶向药物;口腔溃疡可局部使用漱口液，适当补充维生素和保证膳食均衡营养。疫情期间患者可根据自身病情保持与肿瘤专家的密切联系，寻求最合适的治疗方案。如果居家治疗期间出现病情反复或不可耐受的药物不良反应，特别是出现消化道出血、穿孔、梗阻等急腹症情况，应及时就近急诊治疗。

甲状腺疾病可择期手术

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任刘绍严教授介绍说，甲状腺恶性肿瘤中90% 以上都是甲状腺乳头状癌，这种病理类型的甲状腺癌生长速度比较慢，疫情期间具备手术指征的患者一般建议择期手术。择期手术就是手术时机是可以选择的，一般情况下在半年之内进行手术对病情無影响，因此甲状腺疾病患者不必担心推迟几个月手术后肿块会生长得太快。具备择期手术指征的患者可以提前和手术医师联系预约并做好手术前准备工作，一旦疫情得到有效控制即可安排入院治疗。

刘绍严教授介绍，极少数情况下巨大甲状腺肿物、亚急性甲状腺炎、某些生长特别迅速的甲状腺肿瘤会压迫气管引起呼吸困难，如果出现上述情况和症状，患者应尽快到综合医院外科或者专科医院就诊，待医师评估病情严重程度和制定干预方案后确定下一步治疗流程。如果患者或家属有两周内有湖北旅居史或发热史，需先排除新冠肺炎。

“甲状腺疾病总体而言进展都比较缓慢，所以患者不用太过担心，可根据实际情况选择合适的诊疗方式。”刘绍严教授说。

刘绍严教授建议，甲状腺癌术后复查患者应优选网络就诊，目的是减少长途奔波、人员流动和反复就诊，降低感染风险。患者可按照手术出院后的医嘱就近选择能满足需求的、门诊量较少的医疗机构进行甲状腺功能和甲状腺超声，必要时头颈部CT 等相关检查，并通过网络将检查结果告知医师，以便获得治疗指导。术后已预约门诊复查的患者，可在符合医院疫情防控要求的前提下前往就诊。如果甲状腺癌术后主诊医师经综合评估后建议患者进行碘同位素治疗，患者可在当地或就近的综合医院的核医学科进行治疗，或通过医院的在线问诊平台咨询核医学科医师。碘同位素治疗有一个比较宽泛的时间窗，大部分患者在术后半年到1 年内进行治疗都是可以的，可根据疫情的情况选择合适的治疗时间。

刘绍严教授提醒道，临床上甲状腺结节是一个高发现象，但只有约1%的甲状腺结节可能是恶性甲状腺癌，所以发现门诊或体检发现甲状腺结节不用太过分担心，且大部分甲状腺癌进展都非常缓慢，3～6 个月以后再就诊对病情也不会有很大影响。因此发现甲状腺有结节者可先听取当地医院医生或体检中心的建议，需要进一步检查的患者可通过专科医院的官方网站在线问诊平台咨询头颈外科医师，寻求下一步的诊疗方案。

宫颈癌减少院内治疗

中国医学科学院肿瘤医院妇科主任吴令英教授介绍，宫颈癌是全球女性中仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤，宫颈癌导致的癌症相关死亡居所有女性恶性肿瘤第三位，宫颈癌在发展中国家和经济不发达地区更为多见，我国宫颈癌发病人数约占全球新发病例的14%，宫颈癌是严重威胁我国妇女健康的重大疾病之一。近年来，宫颈癌发病呈年龄年轻化、病情复杂化趋势，给临床宫颈癌防治带来一定挑战。

吴令英教授就新冠肺炎疫情期间宫颈癌患者如何应对并积极配合治疗提出如下四点建议。一是宫颈癌手术、放疗、化疗等治疗方案的选择和时间安排，应根据专科医生的建议进行，患者要保持与专科医生的积极交流，随时沟通病情。同时，患者和家属应密切关注各医院或原就诊医院以及各地卫生主管部门的官方网站和微信公众号，及时了解相关医疗服务信息。目前，许多大医院和专科医院均开设有网上咨询服务，患者可通过正规线上咨询获得诊疗信息。

二是新冠病毒感染以引发肺部损伤及炎症反应为主，严重时可引起肺部气体交换障碍，而手术对宫颈癌患者的机体免疫力、心肺功能储备、一般营养状况等均有较高要求，手术和麻醉会对患者的脏器功能和机体免疫力产生一定程度的影响，术后不可避免出现的炎症和应激反应可能与新冠肺炎不易鉴别，增加了排查新冠肺炎确诊病例的难度。宫颈癌手术创伤大且肿瘤局部易于聚集细菌及病毒，术后恢复时间相对较长，因此，对于宫颈癌前病变患者不建议疫情期间入院手术或进行其他治疗。需择期手术的患者，建议适度暂缓治疗或使用新辅助化疗或放疗等其他替代疗法。

三是如确因病情需入院治疗的宫颈癌患者，在排除接触新冠病毒感染者的前提下，应对患者身体状态进行全面详细评估，在风险可控条件下就近就医。就诊过程中应遵从医院预防检查与分诊流程，提前办理预约手续，陪同就医的家属应注意保护患者，全员全程佩戴口罩并尽可能减少陪同人数，避免频繁探视，尽量减少与外界接触，最大程度地降低新冠肺炎感染风险。宫颈癌患者入院后尽量不要离开自己的病房，减少与病友的交流与接触，严格遵守医院防护管理规定，注意病房通风保暖，配合工作人员执行防护、隔离、消毒措施。

四是在日常生活中宫颈癌患者应注意避免坐浴、同房、局部冲洗、剧烈运动等，以避免因肿瘤出血导致急症发生。如确因肿瘤出血剧烈，出血量超过既往月经量则应就近急诊处理，必要时行阴道填塞压迫止血，病情严重着可行介入栓塞止血或腔内放疗。宫颈癌患者应保持规律作息，保证充分睡眠和营养均衡，增加蛋、奶、鱼、肉、豆类及坚果等蛋白质丰富食物摄入。食物类型应保持多样性，增加摄入新鲜蔬菜和水果，必要时可补充维生素、矿物质、鱼油等，避免生、冷食物及过度辛辣食物，保证充分饮水，适当锻炼身，如有发热症状则必须前往当地综合医院发热门诊进行排查。面对肿瘤和新冠病毒的双重威胁，宫颈癌患者要调整认知行为，积极克服不良情绪，充分认识到无论何种期别的宫颈癌目前都有有效的治疗措施和手段，适当延缓治疗不会对病情产生重大影响。

做好排查和个人防护

肿瘤患者是新冠肺炎的易感人群，肿瘤患者感染新型肺炎后预后可能更差，因此做好疫情期间患者防护是第一位的。李峻岭教授说，肿瘤患者确诊感染了新冠肺炎也不要放弃，尽早诊治防止轻症转为重症。肺癌患者可能本身就存在一些呼吸系统症状，所以出现干咳等情况无需特别紧张，此时需要关注的是这些症状是否较此前有所变化。如果症状明显加重或者在没有使用过唑来膦酸、升白针等某些容易导致发热的药物而出现新的发热，建议就近到当地综合医院的发热门诊进行排查。如果被诊断为新冠肺炎疑似病例，应立即到具备有效隔离防护条件的定点医院诊治，这期间有关肺癌的治疗问题可以请肿瘤专科医生会诊。一般来说在未确诊新冠肺炎前不做任何抗肿瘤治疗，以免加重感染病情。如果明确排除了新冠肺炎而只是普通发热，可根据不同的病因进行有针对性的治疗。药物引起发热给予退热治疗，普通感染导致的发热进行抗感染治疗，由于粒细胞缺乏导致的发热要进行升白细胞联合抗感染治疗。肿瘤患者一旦确诊新冠肺炎应停止所有抗肿瘤治疗，立即开始新冠肺炎治疗。

多位专家强调，疫情期间肿瘤患者和所有人一样，做好自我防护、隔离、消毒是重中之重，养成带口罩、勤洗手、常通风的卫生习惯。对从武汉等疫区回来的家属一定不要接触，肿瘤患者最好能够固定一个家属陪护，以避免人多交叉感染。患者和家属应尽可能减少去医院的次数，多选择线上问诊，每日摄入优质蛋白类食物，补充新鲜果蔬，适量多喝水，适当加强体育锻炼，做好心理防护。

王洁教授特别提示，患者和家属在往返医院途中及就诊过程中要注意保暖，全程佩戴外科口罩或N95口罩，尽量避免乘坐公共交通工具，尽可能选择私家车或出租车。肿瘤患者在医院就诊时要保持良好的就医心态，注意手卫生消毒，除检查和治疗外应与他人保持1米以上距离，从医院返回到家后最好全身淋浴更换衣服。

专家简介

王洁，女，教授，博士生导师，主任医师，中国医学科学院肿瘤医院内科主任。长期从事肺癌规范化、个体化多学科综合治疗及相关转化研究，在肺癌、胸腺肿瘤、胸膜间皮瘤等胸部肿瘤的内科治疗方面积累了丰富的临床经验，做为中国肺癌诊治指南的专家组成员，在肺癌基因分型的个体化诊治方面做出了重要贡献。获得中国抗癌协会科技进步一等奖、教育部科技进步二等奖等，获中国突出贡献中青年专家等称号，国家杰出青年基金获得者。