肿瘤标志物AFP和PIVKA-Ⅱ对肝癌的诊断价值

胡仁智 申 波* 周 颖 郭广波 曾 莉 孙 伟

（1 重庆市中医院检验科，重庆 400021；2 重庆市中医院病案统计室，重庆 400021）

肝癌是癌症导致死亡的第3大常见病因，防治肝癌的关键在于早诊断、早治疗。虽然影像诊断技术不断发展，但仍有一定局限性，癌症早期不易发现，血清肿瘤标志物检测依然不可或缺[1]。甲胎蛋白（AFP）是目前最常用的肝癌标志物，研究发现，血清AFP为阴性的肝癌患者的比例正呈现不断上升的趋势[2]，所以单纯依靠AFP极易导致漏诊。PIVKA-Ⅱ是一种异常凝血酶原，研究发现良、恶性肝脏疾病患者血清PIVKA-Ⅱ水平差别显著。本课题将收集肝癌患者、肝硬化患者、其他肝脏疾病患者血清，检测AFP及PIVKA-Ⅱ浓度，探讨肿瘤标志物PIVKA-Ⅱ和AFP对肝癌的诊断价值，提高对肝癌的早期诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本次实验收集了164例来我院检查的样本，并将其分为四组。其中第一组为我院收治的经病理确诊为肝癌的61例，其中男性50例，女性11例，年龄30～80岁，即为肝癌组。第二组为同期住院（已排除肝癌）的肝硬化30例，其中男性27例，女性3例，年龄27～74岁，即为肝硬化组。第三组为同期住院（已排除肝癌、肝硬化）的其他肝脏疾病33例，病因包括乙型肝炎、戊型肝炎、脂肪肝、肝功能不全、肝囊肿、药物性肝炎等，其中男性19例，女性14例，年龄21～81岁，即为其他肝病组。第四组为健康体检者40例，其中男性24例，女性26例，年龄32～80岁，即为对照组。三组一般临床资料的差异均无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较。

1.2 检测方法：AFP检测使用西门子Centaur XP化学发光免疫分析仪，试剂为西门子配套试剂。PIVKA-Ⅱ检测使用雅培I4000化学发光免疫分析仪，试剂为雅培配套试剂。

1.3 统计学方法：采用SPSS17.0统计软件进行分析。AFP和PIVKA-Ⅱ结果呈偏态分布，采用中位数（范围）表示，组间比采用秩和检验。分别绘制AFP和PIVKA-Ⅱ的ROC曲线，计算敏感性、特异性及肝癌的最佳诊断值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组AFP和PIVKA-Ⅱ水平的比较：肝癌组的AFP和PIVKA-Ⅱ浓度明显高于肝硬化组、其他肝病组及正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 4组AFP和PIVKA-Ⅱ水平的比较

2.2 ROC曲线分析

2.2.1 AFP检测的ROC曲线分析：以肝癌组和其他3组（肝硬化组、其他肝病组、正常对照组）为对照，绘制AFP的ROC曲线。根据约登指数最大为最佳临界值，其曲线下面积为0.891时，敏感度为91.8%，特异度为71.8%，故采用23.3 ng/mL作为诊断肝癌的最佳临界值。见图1。

图1 AFP检测的ROC曲线

2.2.2 PIVKA-Ⅱ检测的ROC曲线分析：以肝癌组和其他3组（肝硬化组、其他肝病组、正常对照组）为对照，绘制PIVKA-Ⅱ的ROC曲线。根据约登指数最大为最佳临界值，其曲线下面积为0.894时，敏感度为78.7%，特异度为94.2%，故采用60.48 mAU/mL作为诊断肝癌的最佳临界值。见图2。

图2 PIVKA-Ⅱ检测的ROC曲线

2.3 AFP和PIVKA-Ⅱ单项诊断和联合诊断肝癌的价值：AFP和PIVKA-Ⅱ单项诊断和联合检测的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值结果见表2。单独检测诊断肝癌时，AFP检测的敏感度高于PIVKA-Ⅱ，为91.8%，而PIVKA-Ⅱ检测的特异度高于AFP，为94.17%。AFP和PIVKA-Ⅱ联合检测时，当AFP和PIVKA-Ⅱ二者同时阳性时，特异度可提高到97.09%；当AFP和PIVKA-Ⅱ二者任一阳性时敏感度可提高到95.08%。

表2 AFP和PIVKA-Ⅱ单独和联合检测对肝癌诊断价值评价（%）

3 讨论

肝癌是世界第5位最常见癌症，其病因和发病机制尚未确定，在世界总肝癌患者中中国人占了约1/2，病死率已高达52%[3-4]。肝癌起病隐匿，一般早期症状不明显，临床上难以发现，发现时多处于中晚期，疾病进展迅速，治疗困难，预后很差[5]。因此能够早发现、早诊断、早治疗对原发性肝癌的治疗效果和预后具有重要的意义[6]。

AFP是一种糖蛋白，正常情况下，AFP主要来自胚胎的肝细胞，胎儿出生后约两周AFP从血液中消失，因此正常人血清中的AFP含量不到20 μg/L。当肝细胞发生癌变时，机体恢复了产生AFP的功能，并且随着病情恶化它在血清中的含量也会急剧增加。过去一直认为AFP具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用，是诊断肝癌的特异性肿瘤标志物。大量的临床却发现，部分肝硬化患者会长期出现AFP达到上千，但多年都没有肝癌的迹象；同时发现有些晚期肝癌患者，直至病故前，AFP仍正常，检测值不超过10 μg/L[7]。还有临床发现在生殖细胞肿瘤出现时，AFP阳性率为50%[8]。所以仅仅凭借甲胎蛋白偏高的指标来诊断或排除一种疾病是不可靠的。

PIVKA-Ⅱ为维生素K缺乏或者拮抗诱导蛋白2（PIVKA-Ⅱ），是一种异常凝血酶原，正常情况下，凝血酶原前体在分泌进入血浆前在肝脏内由γ谷氨酰羧化酶催化进行翻译后羧化（加一个羧基）。因为凝血酶原羧基化步骤对维生素K高度依赖，维生素K缺乏是产生异常凝血酶原的主要原因。研究显示检测血清PIVKA-Ⅱ可以提高肝癌的早期筛查和诊断[9]。

本研究结果显示，肝癌组中的AFP和PIVKA-Ⅱ水平明显高于肝硬化组、其他肝病组及正常对照组，这说明单独检测AFP和PIVKA-Ⅱ能为肝癌的诊断提供依据。本实验显示AFP诊断肝癌的ROC曲线下面积为0.891，以23.3 ng/mL为最佳临界值时敏感度为91.80%，特异度为71.81%；显示PIVKA-Ⅱ诊断肝癌的ROC曲线下面积为0.894，以260.48 mAU/mL为最佳临界值时敏感度为78.69%，特异度为94.17%，这与既往文献报道的数值想接近[10]。二者结果相比较，单独检测AFP时敏感度较高，而单独检测PIVKA-Ⅱ时特异度较高。

本研究将AFP和PIVKA-Ⅱ进行联合诊断分析，当AFP和PIVKA-Ⅱ二者同时阳性时，特异度可提高到97.09%；当AFP和PIVKA-Ⅱ二者任一阳性时敏感度可提高到95.08%。提示在具体的临床工作中，选择敏感度高的AFP和PIVKA-Ⅱ并联检测方案，可以进行人群的筛查，尽可能的降低漏检；选择特异性高的AFP和PIVKA-Ⅱ串联检测方案，可以进行肝癌的确诊，所以可以结合临床的诊断目的选择不同的联合检测方案。综上所述，联合检测AFP和PIVKA-Ⅱ能提高肝癌的诊断敏感性，避免临床漏诊肝癌的发生。这种联合检测的优势在一些临床试验中初步得到证实[11]，但在临床中大规模推广应用仍有待进一步研究和验证。本研究较粗浅，肝癌分组不够细，病例数也不够多，以后的研究将进一步扩大研究样本量，并对PIVKA-Ⅱ用于肝癌疗效和预后的判断方面需要进一步的研究和验证。