新冠肺炎疫情下普通外科需格外重视防护问题

潘锋

普通外科是外科系统最大的专科，涉及器官广，疾病种类多，收治患者数量大。急腹症和恶性肿瘤是普通外科常见疾病，由于疾病特点和治疗方式等多种原因，患者围术期感染新冠肺炎风险较高。由湖北省医学会普通外科分会和武汉市医学会普通外科学分会牵头，在中国科学院院士、华中科技大学同济医学院附属同济医院陈孝平教授和王国斌教授的指导下，同济医学院附属协和医院胃肠外科陶凯雄教授团队联合同济医院肝脏外科张必翔教授团队，共同撰写了国内首个《新型冠状病毒肺炎背景下普通外科诊疗防控工作建议》（简称《建议》）。陈孝平院士指出，在抗击新冠肺炎的战役中应始终保持科学的态度和严谨求实的精神，积极总结经验和教训，普通外科的防护问题尤其需要得到格外重视。要提高医护人员的诊治及防护意识，强化感染应急技术训练，最大程度降低医护人员院内感染，充足的防护装备，有力的生活保障是对一线医务工作者的最好保护，也是战胜疫情的重要支撑，普通外科诊疗防控工作建议为减少院内感染，更好地保护医护人员及外科手术患者提供了宝贵经验和专业指导。

保障门诊工作安全

陈孝平教授介绍说，在党中央的正确领导和全国人民的共同努力下，新冠肺炎防控形势出现积极向好态势，各地医疗中心门诊将逐步恢复正常运转，外科门诊人流量也将陆续增加。就诊人员特别是潜在无症状新冠肺炎患者与医护人员和保洁人员之间存在广泛接触，极易造成交叉感染，因此建议医院应鼓励轻症患者通过网络平台就诊，避免造成门诊拥挤，增加交叉感染风险，同时采取多种措施保障门诊工作安全。

陈孝平教授介绍，《建议》提出首先要加强患者及家属、医护人员、保洁人员等门诊各类人员的防护，各医疗中心可通过官方网站、微信公众号、门诊大厅等渠道强化患者及家属的诊前宣教，每名患者最多允许1名家属陪护;有呼吸道症状、发热或与新冠肺炎患者在半个月内有密切接触史的人都要进行发热门诊排查，患者和家属必须佩戴口罩，遵守门诊秩序;医护和保洁人员要采取穿工作服、戴外科口罩或N95口罩、戴一次性圆帽、戴手套等防护措施。严格执行门诊预约制度，患者分时间段诊疗，每次接诊一位患者，避免诊室人员拥挤。

《建议》要求医护人员在接触患者、患者体液或污染品后应及时更换手套，使用速干手消毒剂消毒，严格遵守《医务人员手卫生规范》相关规定。保洁人员应及时处置门诊医疗和生活垃圾，保持门诊环境卫生。普通外科虽然门诊侵入性检查设备相对较少，但仍需注意门诊相关仪器设备等物品表面的消毒。门诊工作开始前和结束后使用次氯酸钠消毒液对桌面、椅子及使用物品表面进行擦拭消毒。门诊空气需净化消毒，在诊室内有人的情况下以通风为主;如诊室自然通風不良，建议有条件的可采用机械通风，但需注意对通风设备定期清洁。门诊工作全部结束后，诊室无人时需采用紫外照射消毒法或超低容量喷雾法等对诊室进行彻底消毒。

陈孝平教授说，因新冠肺炎有1～14天不等的潜伏期，外科医生问诊除需收集常规的普通外科疾病相关信息外，还应详细询问患者的流行病学史，特别是患者及家属近期有无与来自于湖北地区人员的接触史及所在社区街道有无疑似或确诊病例等，对有高危接触史的患者需提高警惕，同时需留意患者有无发热、干咳、呼吸困难等新冠肺炎的常见表现，建议把血常规及胸部影像学检查列为常规检查，如有异常可进一步行咽试子核酸检测，确保不漏诊一例新冠肺炎。2020年1月30日发表于《柳叶刀》的一项研究统计了99例新型冠状病毒感染的肺炎患者临床特征。结果表明，患者首发症状以发热最为常见，其次为咳嗽、气促和肌痛乏力，少部分病例也可表现为头痛、腹泻和恶心呕吐等，因此外科门诊需重视对发热的鉴别诊断。新冠肺炎发热多为持续中低热且伴呼吸系统症状，而普通外科常见感染性疾病如胆道系统炎症、胰腺炎和阑尾炎等也可导致发热，但都是以间歇热、驰张热为主，普通外科门诊肿瘤患者较多，肿瘤性发热多以波状热为主。值得警惕的是部分新冠肺炎患者会有腹泻、腹痛等消化道症状，门诊医师应认真排查并对其他已知病毒性、细菌性及真菌性肺炎进行鉴别，若有疑似新冠肺炎表现应及时进行排查。

防控病房交叉感染

陈孝平教授介绍，《建议》对外科病房防控布置、医护人员个人防护、非医护人员个人防护提出了具体的建议和要求。

《建议》要求，为避免由于入院患者处于新冠病毒感染潜伏期或无症状新冠病毒感染，而与其他患者或家属接触后发生院内交叉感染，疫情期间外科病房内所有病室建议设置为单人单间以便后续隔离管理，同时要做好病区空气与地面消毒。在病房有人的情况下，每天至少2次开窗自然通风，每次不少于1小时;在病房无人的情况下可用紫外线消毒，每天1～2次，每次照射时间不少于30分钟。消毒时密闭门窗，消毒充分后开窗通风，无窗房间及储物间应定时机械排风并用紫外线消毒，术后恢复室应保证24小时使用专用排风设备换气通风，治疗室、换药室、恢复室紫外线消毒由过去的每天1次增加为每天2次。病区地面和楼道可用有效含氯浓度1000 mg/L的消毒液擦拭或喷洒消毒，每天2次;地面清扫应保持湿式清扫，遇到污染应及时消毒处理。

同时要做好外科病区物品消毒。病房内患者高频接触过的物品表面，如病床护栏、床头、床尾、桌子、呼叫器、监护仪、门把手等应每天消毒，用有效含氯浓度1000 mg/L的消毒液擦拭，擦拭30分钟后再用清水擦拭干净;不耐腐蚀的物品使用75%乙醇擦拭消毒两遍，体温计、听诊器、血压计、护目镜等医疗器具和物品使用后用75%乙醇擦拭消毒。对确诊或疑似新冠肺炎患者使用后的床单、被罩等纺织物，使用双层黄色垃圾袋密封同时贴上新冠病毒标识，交被服库统一消毒清洗并做好交接记录。因新冠病毒可能具有潜在的粪口传染性，因此对确诊或疑似新冠肺炎患者使用过的一次性物品、呕吐物和粪便等，均应使用双层黄色垃圾袋密封并贴上新冠病毒标识，按感染性医疗废物处理。

陈孝平教授说，外科病区由于非医护人员流动量大，人员聚集，加大了病毒传播风险，医护人员不仅接触大量患者而且也和其他医护人员广泛接触，极易造成交叉感染，《建议》强调要做好病房医护人员个人防护，加强对住院患者及家属健康教育。科室应集中展开针对医护人员的有关新冠病毒知识培训和防护隔离知识培训，合理排班，实行轮班制，加强和重视对医护人员的人文关怀及心理疏导。医护人员要在正确佩戴一次性口罩、帽子和手套的前提下完成日常医疗工作，在接触疑似或确诊新冠肺炎病例时需及时正确提高防护级别。普通外科病房内的伤口换药、拔除引流管、更换造口袋等专科操作存在患者血液、体液和排泄物暴露的风险，这些专科操作应依据国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》标准做好防护。正确的手卫生是减少接触传播的有效措施，接触患者前后和脱手套后医护人员应按要求完成个人手卫生。

严格防护下进行手术

陈孝平教授说，如何更好地开展普通外科临床工作，如何妥善处理需要手术治疗的患者已经成为疫情期间亟待解决的问题，当前疫情下普通外科的医疗工作中应在遵循防控原则的基础上更严格地把握手术指征，重点推荐进行网络多学科协作（MDT）诊疗，以达到符合疫情防护条件下的个体化治疗目的。对于择期手术患者建议暂不手术治疗，可待疫情控制后择期手术;对于限期手术患者，在不影响患者病情控制和治疗效果的前提下可将手术时机酌情延迟;对于中晚期恶性肿瘤患者，经过网络MDT讨论后如预期新辅助治疗效果良好，在与患者家属充分沟通后可先行新辅助治疗，待疫情控制后再行手术治疗;预期新辅助治疗效果不佳或患者及家属手术意愿强烈时，在充分沟通后可手术治疗。对于急诊手术患者，排除可疑新冠肺炎后可按正常手术流程进行治疗;疑似或确诊新冠肺炎的急诊手术患者，需上报科室及医院管理部门并在与手术室、麻醉科等相关科室沟通后，在严格防护下进行手术。手术方式需慎重慎重，对于一般情况及心肺功能良好的患者可考虑行腹腔镜手术，对于高龄、一般情况差、心肺功能不良的患者，为了减轻人工气腹长时间对循环呼吸功能的影响，尽量行开腹手术。

陈孝平教授介绍，《建议》提出了详细的手术防护流程。在手术前准备阶段，对疑似或确诊为新冠肺炎的患者应遵从医院统一管理佩戴警示标识，戴外科口罩，病历贴警示标签。管床医师穿戴防护用品后使用专用转运车护送患者，经专用通道、电梯至手术室设立的专用隔离区，以避免手术室污染。手术操作应在指定的负压或感染手术间实施，精简参与手术的医护人员，手术室内需配备测温仪并在术前监测每位医护人员体温。手术时要关闭缓冲间，手术间负压压差保持在–5Pa以下，手术室门口张贴醒目标识。参加手术的医师、麻醉医师和护士需接受上岗前培训及个人防护用品使用培训，填写手术参与登记表并备案。参加手术的医护人员及麻醉医师术前按三级防护要求穿戴，穿脱防护服参照《医护人员穿脱防护用品的流程》并由专人监督。术前应备齐各类物品，首选一次性诊疗用品、医疗器具和护理用品，尽量避免术中出现人员和物品流动而影响到手术室负压效能。

陈孝平教授介绍，《建议》要求加强手术中安全防护管理。一是术前要根据患者情况及手术要求选择相应的麻醉方式。麻醉医师采取三级防护措施，如需气管插管全身麻醉则在麻醉诱导插管前加戴一层手套，气管插管完成后摘除。麻醉诱导前应以面罩持续高流量给氧，采取快速诱导麻醉，应适度镇静及充分肌松，避免呛咳，待患者意识消失后口鼻处放置双层生理盐水湿润的纱布，开始低潮气量高频通气，以避免气道压增高导致患者肺损伤和病毒飞散，手术中使用封闭式吸痰管吸痰。手术结束后在手术间内复苏的患者，建议根據患者通气情况判断拔管时机，如无通气困难可谨慎在深麻醉状态下彻底吸痰，拔管前再次吸引口腔内分泌物，拔管后在患者口鼻处放置生理盐水湿纱布，持续高流量面罩给氧，必要时面罩辅助加压通气。待患者神志恢复后再次判断患者状态，经观察符合出室标准后携带氧气装置，以鼻饲管吸氧和戴医用口罩离开手术间返回隔离区或负压病房。麻醉药品及导管、喉镜、牙垫、气管导丝、面罩等麻醉器械必须一人一用，麻醉机使用后按要求严格消毒。

二是严格术中隔离防护，腹腔镜手术时需全程避免切割组织产生的混合气体引起手术室环境污染，手术过程中除对患者血液、分泌物和排泄物的防护外，还应格外重视使用电刀等电外科设备时产生的气溶胶。使用电刀尽可能调至最低有效功率并使用吸烟装置。外科医师和护士动作要准确，规范操作，避免出现刀扎伤、针刺伤等伤害。医护人员防护物品仅在隔离区域使用，禁止穿着防护物品离开隔离区域，在按照《医护人员穿脱防护用品的流程》脱下防护物品后，医护人员才能由专用通道离开手术室。

加强术后管理

陈孝平教授介绍，手术结束后患者转运前医护人员应请示医院感染管理部或医务部后，按规定路线将患者送至指定病区隔离治疗。术后要关闭手术室层流和送风系统，使用过氧乙酸空气熏蒸和清洁消毒手术室，通知层流工程技术人员及时更换手术室高效过滤器。清除手术室地面及墙壁的污染物，手术间至少关闭2小时，重新开启层流与通风后方可进行下一台手术。术后对要重复使用的器械、布类均匀喷撒保湿剂并用双层黄色塑料袋密封包装，外贴新冠肺炎标识及物品名称，单独放置进行后续消毒处理。一次性用品、医用防护用品及新冠肺炎疑似或确诊患者产生的体液、冲洗液等置入双层黄色医疗废物袋密封包装，外贴新冠肺炎标识后单独放置，按感染性医疗废物统一处理，手术中取得的病理标本要在标本袋外加贴新冠肺炎标签后送病理科。同时要做好手术记录备案，及时填报《传染病报告表》并对疑似病例确诊结果及患者外科恢复情况进行动态更新。

陈孝平教授介绍，《建议》对加强术后防护管理提出了多方面详细的具体要求，包括普通患者术后防护、疑似或确诊患者术后防护、术后复查项目、解除隔离标准、防治并发症和营养治疗。普通患者的术后防护应严格落实病房防护要求，限制病房人员流动并监测患者及陪护人员体温。由于受创伤应激反应及免疫防御能力下降，术后患者易导致感染出现发热，对此要高度警惕，必须根据其症状体征、炎症指标变化及影像学检查等鉴别发热原因。对于术后咳嗽伴发热者应按疑似新冠肺炎进行隔离，并进行胸部CT检查及核酸检测。疑似或确诊患者术后应转入指定的负压隔离监护室并进行单间隔离，医护人员进入隔离病房查房、换药、护理等操作时，必须严格遵守《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》的要求做好个人防护。疑似或确诊新冠肺炎的患者由于其病情较复杂，术后卧床时间更长，发生深静脉血栓及肺部继发感染等相关并发症的风险也更大，应予以重视并积极防治。作为基础治疗手段，营养治疗是新冠肺炎患者综合治疗的核心内容之一应当予以重视，术后营养治疗首选肠内营养，必要时可给予补充性肠外营养。同时对参与了疑似新冠肺炎手术的所有医护人员术后应隔离进行医学观察，若疑似病例排除新冠病毒感染则解除隔离;若疑似病例确诊新冠病毒感染则需隔离医学观察14天，观察期间应进行新冠肺炎相关检查并对照新冠肺炎的临床表现每天监测体温和呼吸情况等，如出现异常应及时就医治疗。

陈孝平教授最后说，重大传染性疾病具有明显的季节性，从SARS到新冠肺炎我们必须汲取教训，建立长效防控机制，例如通过分级门诊在每年的冬春季节，社区可以将发热和感冒作为重点进行筛查，关口迁移，做到提前防控。

专家简介

陈孝平，中国科学院院士，教授，博士生导师，现任华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系主任。在肝癌、肝移植等肝胆外科治疗方面做出了系统的创新性贡献，曾获得国家科学与技术进步奖二等奖、国家级教学成果奖二等奖、教育部提名国家科技进步奖一等奖、中华医学科技奖一等奖、何梁何利科学与技术进步奖等。获全国五一劳动奖章、全国教学名师、全国卫生单位先进个人、卫生部有突出贡献的中青年专家等称号。