两种入路治疗肩胛骨骨折的效果及对肩关节功能恢复的影响

李 坤，刘云鹏

(中国人民解放军联勤保障部队第904医院骨科，江苏 无锡 214044)

肩胛骨属于形状特殊的不规则骨，连接躯干与上肢，并参与上肢运动。由于肩胛骨前后均有肌肉软组织包绕，一般不易受伤，因此肩胛骨骨折在临床工作中比较少见，多由交通事故、高空坠落等意外伤害引起[1]。由于肩胛骨形态和位置的特殊性，一旦发生骨折后的治疗难度较大，治疗后恢复往往不甚理想。对于粉碎性骨折、移位较大、合并盂肱关节脱位者必须接受手术治疗，以恢复肩关节正常的对合及稳定性[2]。

目前临床治疗肩胛骨骨折的常规手术入路包括肩前方三角肌-胸大肌间隙入路、肩胛骨外侧缘入路、Judet入路等，各有其优缺点。Judet入路属于后方入路手术，可充分暴露骨折部位，但切口过大、术中失血过多，不利于术后恢复[3]。肩胛骨外侧缘入路手术创口小，不会伤及周围血管、神经，安全性较高[4]。本研究探讨了肩胛骨外侧缘入路手术与Judet入路手术治疗肩胛骨骨折的效果及对患者肩关节功能恢复的影响作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院确诊收治的78例单侧肩关节骨骨折患者，采用随机数字表法分为A组(采用肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定治疗)和B组(采用肩胛骨外侧缘入路手术治疗)，每组39例。

A组，年龄22～62岁，平均(36.9±10.6)岁，男23例、女16例；以AO/OTA分型：A2型12例、A3型18例、B3型9例；骨折后至手术时间间隔2.9±0.8天；其中合并锁骨骨折18例、合并肋骨骨折11例。B组，年龄22～65岁，平均(38.2±11.6)岁，男21例、女18例；以AO/OTA分型：A2型10例、A3型22例、B3型7例；骨折后至手术时间间隔3.1±0.6天；其中合并锁骨骨折15例、合并肋骨骨折8例。A组和B组的年龄、性别、AO/OTA分型、骨折后至手术时间间隔比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)；

纳入标准：(1)患者具有明确的外伤病史、均为单侧肩胛骨骨折；(2)年龄≤59岁；(3)受伤后2周内接受手术治疗；(4)入院后经X线、CT检查确诊病情；(5)治疗前获得患者的知情同意，获得医学伦理委员会的批准。

排除标准：(1)骨结核、骨肿瘤；(2)严重的糖尿病肾病、高血压肾病；(3)严重的骨质疏松患者；(4)肝脏疾病、甲状腺功能障碍；(5)伴有神经、肌肉损伤；(6)开放性骨折；(6)伴有神经肌肉疾病。

1.2 手术方法

肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定：行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位，自肩峰后缘沿肩胛冈下缘至肩胛骨内上角做切口，切开三角肌附着于肩胛冈的止点，将三角肌向外牵开以暴露冈下肌、小圆肌，钝性分离冈下肌、小圆肌之间的间隙，显露肩胛颈、关节囊、肩胛体，剥离冈下肌以暴露骨折端。复位骨折块，采用克氏针临时固定，选择合适型号的重建钢板进行预弯，固定骨折块后冲洗切口、止血，逐层缝合，留置切口引流管。

肩胛骨外侧缘入路手术：行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位，沿肩胛骨外侧缘从肩峰下方至肩胛下角做长约8～12 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，部分切断三角肌并牵开，充分暴露冈下肌、小圆肌并钝性分离。剥离肩胛颈外侧缘时注意保护腋神经、旋肱后动脉。复位骨折块，采用克氏针临时固定，选择合适型号的重建钢板进行预弯，固定骨折块后冲洗切口、止血，逐层缝合，留置切口引流管。

两组术后应用抗生素3天预防感染，48h内拔除引流管。患侧上肢采用三角巾悬吊，1周后开始进行功能锻炼。

1.3 观察指标

对比两组患者的手术时间、出血量、术后3个月、6个月的肩关节功能(Constant)评分；Constant评分主要包括：系统主要包括疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围，评分标准分别为15分、25分、20分、40分，评分越高患者的肩关节功能越好。

1.4 统计学方法

统计软件采用SPSS16.0版本，计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析法；计数资料组间比较采用χ2检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术时间、出血量对比

如表1所示，A组患者的手术时间、手术出血量均低于B组(P<0.05)，说明采用肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定治疗手术时间、手术出血量优于采用肩胛骨外侧缘入路手术治疗。

表1 两组患者的手术时间、出血量对比

与B组相比，aP<0.01(n=39)

2.2 两组患者的肩关节功能对比

术后3个月、术后6个月，A组的疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围均显著改善，效果优于B组；术后6个月，两组患者的疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围、Constant评分均较术后3个月的时均显著的提高(P<0.05)；说明采用肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定治疗效果优于采用肩胛骨外侧缘入路手术治疗(表2)。

2.3 两组患者的手术并发症对比

A组患者的手术并发症率7.69%与B组的12.82%对比，差异不具有统计学意义(χ2=0.557,P=0.455)；说明肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定治疗在并发症方面略低于肩胛骨外侧缘入路手术治疗方法，但无显著差异(表3)。

表2 术后3月、术后6月两组患者的肩关节功能对比

与B组相比，aP<0.05；与术后3月比较，bP<0.05(n=39)

表3 两组患者的手术并发症率对比 (例,%)

(n=39)

3 讨 论

肩胛骨的位置特殊，由前方胸廓、后方肩关节肌肉组织包围，骨折的发生风险相对全身较低，多见于高能量损伤[5]。传统观点认为肩胛骨骨折保守治疗效果良好，且价格低廉，但在实际工作中发现，保守治疗可能导致肩关节外展功能受限、创伤性关节炎、异位骨化等并发症，进而导致肩关节功能障碍，因此建议肩胛骨骨折应早期接受手术治疗，术后早期进行肩关节功能锻炼，以改善患者的肩关节功能[6]。由于肩胛骨形态不规则，给手术治疗增加了难度，临床上一直致力于寻找创伤小、固定效果好的手术方式以治疗肩胛骨骨折[7]。

目前临床常用的肩胛骨手术方法包括肩前方三角肌-胸大肌切口、肩胛骨外侧缘切口、Judet入路等。肩前方三角肌-胸大肌切口适应症少，不适用于肩胛骨体部、肩胛颈、肩胛骨腋后缘等骨折，且术中易损伤头静脉，因此临床应用较少[8]。Judet切口可充分暴露肩胛骨骨折，但切口偏向内侧，翻转皮瓣时创伤大、出血量多，并可能损伤肩胛上神经、旋肩胛血管、腋神经[9]。肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术创口小，不会伤及周围血管、神经，降低皮瓣坏死风险，有利于术后肩关节功能恢复，安全性较高[10]。

本研究结果显示，采用肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定治疗者的手术时间、手术出血量均低于采用单纯的肩胛骨外侧缘切口入路手术治疗者。结果提示，肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术较单纯的肩胛骨外侧缘切口入路手术治疗肩胛骨骨折具有操作简便、术中出血量少的优点。该研究与其他临床研究得出的结论一致[11]。这与肩胛骨外侧缘切口辅助下对骨折断端暴露充分，有利于进行复位和内固定物置入操作，且无需翻转皮瓣、大面积剥离骨膜有关[12]。

术后随访发现，采用肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定治疗者，术后3个月、术后6个月时，肩关节功能恢复良好，Constant评分显著高于采用单纯的肩胛骨外侧缘切口入路手术治疗者，且随着时间的推移，疼痛逐步减轻、肩胛骨活动能力越来越好。这进一步证实，肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术较单纯的肩胛骨外侧缘切口入路手术治疗肩胛骨骨折具有术后疼痛更轻、肌力和肩关节功能恢复更快、更好的优势。这与肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术创伤更小、更有利于术后早期进行功能锻炼有关[13]。

手术创伤过大，术中骨膜剥离范围过大可导致局部发生血供不足而增加切口感染、骨折延迟愈合的风险[14]。肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术创伤小，对重要神经、血管的损伤轻微，对骨折断端血供影响小，更有利于切口和骨折端愈合[15]。本研究发现，采用肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术治疗者术后切口感染、骨折愈合延迟等手术并发症率虽然在数值上低于采用单纯的肩胛骨外侧缘切口入路手术治疗者，但组间差异不具有统计学意义。这可能与本研究样本量较少有关，今后应加大样本量进一步探讨肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术是否在降低手术并发症方面更具优势。

综上所述，肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术内固定较单纯的肩胛骨外侧缘切口入路治疗肩胛骨骨折具有术后恢复更快、术后肩关节功能恢复的更好。