降钙素原对卒中相关性肺炎患者经验性抗感染治疗效果的预测价值研究

张影影，邹琪，路坤，李有中，钱伟东

目前脑卒中在我国成年人致死和致残病因中位居首位，该疾病具有高发病率、高致残率、高复发率及高病死率的特点［1-3］。卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是脑卒中常见并发症之一，可增加患者 30 d病死率［4］及 1年［5］、3年［6］死亡风险，因此积极防治SAP对改善SAP患者预后具有重要意义。美国食品药品监督管理局于2017年2月批准降钙素原（procalcitonin，PCT）指导抗生素使用［7］。目前关于PCT在肺炎、脓毒症等细菌感染性疾病诊疗的研究较多，并均证明了PCT具有较高的应用价值［8-9］，但其对SAP患者疗效和预后的判断研究相对较少。本研究通过连续监测SAP患者经验性抗感染治疗前3 d 血清PCT水平及变化趋势，并以临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）［10］作为疗效判断依据，评价PCT对SAP患者经验性抗感染治疗效果的预测价值，以为临床及时变动治疗方案、识别不良预后因素而加以干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月—2019年11月蚌埠医学院第二附属医院神经内科收治的SAP患者44例，均符合改良美国疾病控制预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDCP）制定的SAP诊断标准［11］。排除标准：（1）住院时间＜7 d即出院或死亡者；（2）合并其他部位感染者；（3）因存在严重器官功能不全或免疫抑制而影响PCT代谢者；（4）因甲状腺癌、小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤及寄生虫病等而可能影响PCT水平者。根据经验性抗感染治疗第7天CPIS［7］将所有患者分为缓解组（CPIS＜6分，n=32）和加重组（CPIS≥6分，n=12）。两组患者性别、年龄、脑卒中类型、体温、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、白细胞计数及C反应蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经蚌埠医学院第二附属医院医学伦理委员会审核批准（批准号：201815），患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 患者入院后留取痰液并进行痰菌培养，入组后根据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》［12］予以经验性抗感染治疗。

1.3 观察指标 分别于治疗第1、2、3天同一时间点（分别记为D1、D2、D3）采集患者静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径13.5 cm），采用荧光免疫干式定量法检测患者血清PCT水平，并记录患者血清PCT水平变化率。血清PCT水平变化率为现阶段血清PCT水平较D1血清PCT水平下降或升高的百分比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；绘制受试者工作特征（ROC）曲线以评价不同时间点血清PCT水平及其变化率对SAP患者经验性抗感染治疗效果的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血清PCT水平及血清PCT水平变化率比较 缓解组患者D3血清PCT水平低于加重组，血清PCT水平变化率大于加重组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平变化率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 2）。

表2 两组患者不同时间点血清PCT水平及血清PCT水平变化率比较（± s）Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups

表2 两组患者不同时间点血清PCT水平及血清PCT水平变化率比较（± s）Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups

注：PCT=降钙素原

PCT（μg/L） PCT水平变化率（%）D1 D2 D3 D2 D3缓解组 32 4.2±3.5 3.2±2.2 2.3±1.6 -42.4±153.1 35.7±24.9加重组 12 4.1±3.0 5.3±2.2 5.4±2.2 -98.6±183.9-97.1±117.1 t值 0.077 -1.618 -5.125 1.027 6.612 P值 0.939 0.113 ＜0.001 0.311 0.002组别 例数

2.2 ROC曲线 ROC曲线分析显示，D1、D2、D3血清PCT水平预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的曲线下面积（AUC）分别为0.447〔95%CI（0.270，0.683）〕、0.684〔95%CI（0.506，0.861）〕、0.901〔95%CI（0.812，0.991）〕，见图1、表3。D2、D3血清PCT水平变化率预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的AUC分别为0.617〔95%CI（0.436，0.789）〕、0.985〔95%CI（0.906，1.000）〕，见图2、表4。

表3 不同时间点血清PCT水平对SAP患者经验性抗感染治疗效果的预测价值Table 3 The predictive value of serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

表4 不同时间点血清PCT水平变化率对SAP患者经验性抗感染治疗效果的预测价值Table 4 The predictive value of serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

3 讨论

图1 不同时间点血清PCT水平预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的ROC曲线Figure 1 ROC curve for serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

图2 不同时间点血清PCT水平变化率预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的ROC曲线Figure 2 ROC curve for serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

SAP由德国科隆大学附属医院的HILKER等［13］于2003年首次提出，是脑卒中患者不良预后的独立危险因素。SAP主要因脑卒中引起吞咽功能障碍、意识障碍等造成的误吸和免疫抑制所致［14］，可导致住院时间延长、医疗费用增加，进而加重患者家庭及社会负担。据统计，我国缺血性脑卒中、出血性脑卒中患者SAP发生率分别为11.4%、16.9%［15-16］，远高于医院获得性肺炎发生率，究其原因可能与SAP本身特点有关。SAP主要以革兰阴性菌感染为主，亦包含其他细菌及厌氧菌的混合性感染，病原菌检测难度较大，且细菌培养阳性率较低，因此SAP在抗感染治疗早期多以经验性抗感染治疗为主。《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》［17］指出，SAP经验性抗感染治疗疗程为5～7 d，中重症患者需延长至7～10 d，若治疗有效则患者临床症状可在治疗48～72 h内得到改善。CPIS包括临床表现（包括体温、气管分泌物）、肺部影像学及实验室检查指标（包括白细胞计数、氧合指数、气管吸取物培养）等，可反映肺炎严重程度，因此其对抗感染治疗效果及患者预后等方面具有重要的预测价值［18］。

PCT对细菌感染具有较高的灵敏度和特异度。研究表明，细菌感染患者血清PCT水平较其他炎性因子可在短时间内迅速上升，2～6 h明显升高，6～12 h达至峰值，t1/2为 25～30 h［19］，其在 SAP 诊断［20-21］和抗生素指导治疗［22-24］中具有一定的参考价值，且与C反应蛋白、白介素6等炎性因子联合可进一步提高SAP诊断效能，但目前动态监测血清PCT水平对SAP患者预后及疗效判断价值的研究相对较少。

本研究通过动态监测SAP患者经验性抗感染治疗前3 d血清PCT水平变化情况，结果显示，两组患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平变化率间无统计学差异，绘制ROC曲线显示，D1、D2血清PCT水平预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的AUC分别为0.447、0.684，而D2血清PCT水平变化率预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的AUC为0.617，可见D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平变化率预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的AUC均＜0.700，表明治疗前2 d的血清PCT水平及第2天的血清PCT水平变化率对SAP患者经验性抗感染治疗效果的预测价值有限，究其原因可能为本研究患者年龄较大，机体免疫力低及基础代谢慢，表现为体内炎性反应程度不一，炎性指标上升或下降慢，进而导致前2 d血清PCT水平及其变化率无差异。HUG等［25］研究表明，脑卒中早期可产生和释放PCT抑制因子，因此第4天血清PCT水平对脑卒中患者预后具有一定预测价值。本研究结果还显示，缓解组患者D3血清PCT水平低于加重组，血清PCT水平变化率高于加重组；绘制ROC曲线显示，D3血清PCT水平预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的AUC为0.901，血清PCT水平变化率预测SAP患者经验性抗感染治疗效果的AUC为0.985，可见D3血清PCT水平及其变化率对SAP患者经验性抗感染治疗效果具有较高的预测价值，与刘培刚等［26］的研究结果一致，因此临床可通过患者治疗第3天的血清PCT水平及其变化情况及早识别疗效不佳患者，并分析可能导致感染控制不佳的因素，如经验性抗感染治疗选择的抗生素是否覆盖了病原菌、患者是否持续存在误吸、痰液性状、引流是否通畅等，并尽早予以干预，进而缩短病程，改善患者预后。

综上所述，治疗第3天的血清PCT水平对SAP患者经验性抗感染治疗效果具有较高的预测价值；但本研究排除了各系统器官功能不全及免疫抑制患者，而多数SAP患者合并其他慢性病及器官功能不全，因此导致本研究结果适用范围有限，且本研究为单中心、小样本研究，因此今后仍需大样本研究进一步验证本研究结论及适用范围。

作者贡献：张影影进行文章的构思与设计，结果分析与解释，论文撰写及论文的修订；邹琪、李有中、钱伟东进行研究的实施与可行性分析；张影影、路坤进行数据收集、整理、分析；邹琪、钱伟东负责文章的质量控制及审校；钱伟东对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。