耳内镜下半导体激光鼓膜打孔和鼓膜穿刺治疗分泌性中耳炎临床疗效对比

梁佳，乔蓓蓓，陈晓平，周恩晖，张燚，周晓静

（1.宁夏医科大学研究生院, 宁夏 银川；2.海军军医大学（第二军医大学）附属公利医院耳鼻喉科，上海）

0 引言

分泌性中耳炎(Otitis Media with Effusion OME)是一种中耳非化脓性炎性疾病，常因多种因素导致的咽鼓管功能障碍引起的，OME 患者主要症状表现为听力下降、耳部闷、胀感[1，2]。治疗方法主要有保守和有创两种，尤其是有创治疗临床应用较多，如鼓膜穿刺、鼓室注射药物、鼓膜置管、鼓膜激光打孔及咽鼓管吹胀治疗等[3-5]。OME 虽不影响患者生存率，但常会导致患者病情反复发作，需要多次、长期治疗，给患者带来了很大的经济和精神负担，同时严重的影响患者的工作和生活质量。OME 反复发作还会导致鼓室内硬化病灶形成、鼓室粘连、胆脂瘤形成或并发胆固醇肉芽肿等，转为复发性难治性分泌性中耳炎[6]。咽鼓管球囊扩张术作为一种新兴治疗手段，近年来被应用于OME 的治疗之中，但因为咽鼓管球囊治疗成本太高[7,8]，不能广泛推广。探索方便、经济、安全、有效的治疗方法具有重要的临床意义。本研究通过临床确诊的236 例（300 耳）的临床研究探讨鼓膜激光打孔作为一种经济、便捷的治疗方法的临床应用价值，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018 年08 月至2019 年10 月就诊于上海公利医院耳鼻咽喉头颈外科，门诊被诊断为OME 的患者236 例（300 耳），其 中 男120 例（149 耳），女116 例（151 耳）；年 龄 21～84 岁，平均（54.29±14.21）岁；病程 1 个月～24 月，平均（9.79±6.45）月。纯音听阈测试结果（取0.5 、1.0、 2.0、4.0KHz 均值）： 25～80 db HL，平均（39.92±12.74）db HL；声导抗测试呈B 型曲线238 耳，呈 C 型曲线62 耳；七项咽鼓管功能障碍症状（ETDQ-7）评分量表的评分为15～45 分，平均（34.21±4.83）分。

1.2 入选标准

①患者年龄在18～85 岁；②患者有耳闷胀感、听力下降、耳鸣等症状；③病程至少大于1 个月；④耳内镜检查示鼓膜完整，鼓室内有积液；⑤声导抗测试呈B型或C型；⑥纯音听阈测试示轻、中度传导性聋；⑦七项咽鼓管功能障碍症状评分量表的评分＞14.5分；⑧近2 周内未进行药物治疗和/或其他治疗。

1.3 排除标准：

①急性上呼吸道感染、急性中耳炎、腺样体肥大、鼻窦炎、鼻息肉患者；②妊娠晚期女；③有重要器官合并症者；④咽喉、鼻及鼻窦恶性肿瘤患者；⑤近3-6 月内有头颈部手术史或既往有放疗史患者；⑥有精神疾病的患者；⑦不能接受本研究治疗方法者。

2 治疗方法

A 组患者给与耳内镜下半导体激光鼓膜打孔治疗，B 组给与鼓膜穿刺治疗。观察并将对比的结果及两组患者的临床资料进行回顾性的分析。

2.1 治疗组A

用安尔碘行术区消毒，范围包括耳廓和外耳道，1%丁卡因耳浴3 分钟，作鼓膜表面麻醉。将半导体激光光纤手术器调至10 W（接触模式）,耳内镜下检查鼓膜，见鼓膜完整并可见液平, 在耳内镜引导下，光导纤维探头取鼓膜前下象限，垂直接触鼓膜，激发激光，约 1-2 s 鼓膜打孔（有落空感）。少数患者有鼓膜增厚可略向下加压，注意打孔时激光手柄保持固定，鼓膜击穿后立刻停止, 以免损伤周围组织。鼓膜击穿后环形扩大形成类圆形穿孔，直径大小根据病程长短、鼓膜积液的粘稠度确定，如粘液性积液穿孔易大些,但穿孔不宜过大，以防形成永久性穿孔，用负压吸引器引流中耳腔积液。术后给予羟甲唑林喷鼻剂喷鼻，预防感染。

2.2 治疗组B

消毒方法同前，耳内镜下检查鼓膜，见鼓膜完整并可见液平,在耳内镜引导下，用5mL 长针在患耳鼓膜前下象限穿刺，用吸引器扩大穿刺孔直径约为2mm，并抽吸清理中耳腔内积液。术后给予羟甲唑林喷鼻剂喷鼻，并酌情给予适量抗生素，预防感染。

3 疗效观察

3.1 观察指标

观察所有患者经各自治疗后的症状、鼓膜像情况、听力情况、声导抗测试、咽鼓管压力测定结果及ETDQ-7 评分[9,10]。

表 1 ETDQ-7 评分表

3.2 疗效判定标准[11,12]

患者于术后2 周，1 月，3 月分别进行耳内镜、纯音听阈、声导抗检查。疗效判定标准：①痊愈：患者耳内闭塞感、耳痛等症状消失，纯音听阈示气骨导差缩小15dB 以上或骨气导差＜10 dB，声导抗测试鼓室图转为A 型；②好转：耳闷胀感及耳痛感减轻，纯音测听气骨导差缩小10 dB 以上，声导抗测试鼓室图转为As 型；③无效：临床症状和体征没有明显改善，听力以及鼓室图均无明显好转。总有效率=痊愈率+好转率。

4 统计学方法

研究所得数据均采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料以表示，组间采用配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

5 研究结果

5.1 两组间疗效比较

两组患者各自给与不同治疗后3 月，A 组、B 组两组进行有效率比较（如表2 所示），存在显著性差异（即P＜0.05）。A 组：经鼓膜激光打孔治疗后，122 耳痊愈，22 耳好转，11 耳未愈，8 耳穿孔过早愈合，行2 次鼓膜激光打孔术。治愈率 78.1 %,总有效达92.3%。有5 例患者（6 耳）在治疗后1-3 天出现鼓膜充血、耳内疼痛，经抗生素治疗后症状消失,无并发化脓性中耳炎。穿孔愈合期 2周～2 个月,无1 例出现永久性穿孔。B 组:经鼓膜穿刺治疗后，86 耳痊愈，32 耳好转，27 耳未愈，20 耳给与2-3 次穿刺抽液治疗。治愈率 59.3 %,总有效率达81.4 %。有2 例患者（2 耳）在治疗后出现耳内疼痛，经抗生素治疗后症状消失。穿孔愈合期 1 周～1 月,无1 例出现永久性穿孔。

表2 分组治疗后3 月有效率比较

根据治疗中抽吸出液体的性状，我们将患者分为浆液性渗出和粘液性渗出两类。浆液型渗出鼓室内积液稀薄、水样、淡黄色；粘液性渗出积液粘稠、混浊、呈胶冻状，难以吸除。并分别对两组患者治疗后疗效进行比较：

图1 A 组治疗前后ETDQ-7 评分

图 2 B 组治疗前后ETDQ-7 评分

两组中两种分类的OME 患者经各自治疗后ETDQ-7 评分均明显降低（如图1 和图2 所示），粘液性渗出类患者在治疗前评分明显高于浆液性渗出类患者，而在治疗后即刻和治疗后2 周较浆液性渗出患者前期改善明显，后期两类患者逐渐持平。考虑粘液性渗出类患者中耳腔分泌物为胶冻状，造成患者耳受压感、耳闷胀感、听力减退症状较浆液性渗出类患者重，术中充分引流清理分泌性后上述症状改善明显，而浆液性渗出类患者虽同样引流中耳腔分泌物，但仍需要一段时间引流达到干耳。

表3 浆液型积液疗效比较

如表3 所示：中耳积液为浆液型患耳治疗效果。总计两组浆液型患耳治疗的有效率为90.3%， A、B组浆液型积液患耳的治疗有效率无统计学意义（P＞0.05）。

表4 粘液型积液疗效比较

如表4 所示：中耳积液为粘液型患耳治疗效果。总计两组粘液型患耳治疗的有效率为82.4%，其中A 组的有效率优于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

浆液型积液患耳的总有效率为90.3%，黏液型积液患耳总有效率为82.4%，二者治疗有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05。

6 讨论

OME 是引起患者听力下降的一个主要病因，以鼓室积液为主要特征，又因鼓室积液性质分为浆液型和粘液型。目前认为主要的病因有咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应等。本研究显示，治疗后3 个月鼓膜穿刺组有效率低于半导体激光打孔组，这可能与中耳腔开放时间长短相关。鼓膜经半导体激光打孔后穿孔边缘气化、凝固,血供减少, 因而不会在短期内封闭, 一般在2 周～1 月封闭（鼓膜穿刺鼓膜愈合期 1 周～1 月），较长时间满足中耳通气引流,促进咽鼓管的生理机能恢复。一般来说，OME 早期形成浆液型渗出液，病程后期中积液则转变成粘液性。本研究收入组的300 患耳中，浆液型渗出占，粘液型渗出占，比较两者的有效率对于浆液型患耳，两组治疗有效率无明显差异，但粘液型患耳，半导体激光鼓膜打孔治疗的有效率优于鼓膜穿刺。

总结分析耳内镜下半导体激光鼓膜打孔具有以下优点: ①视野清晰，损伤小，患者不用住院或一日病房即可完成治疗。②鼓膜闭合时间较长。③手术简单易行，耗时短。④并发症少。⑤治愈率高。综上所述，本方法操作简单、方便，疗效可靠,患者容易接受，在门诊即可完成治疗；同时患者经济负担小,易于推广普及。