重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发脑膨出的危险因素分析

冀方愿，宋英，付辉

(北京市大兴区人民医院 首都医科大学大兴教学医院神经外科，北京 102600)

目前，颅脑损伤的有效治疗仍是医学界的一个难题。在人体全身众多创伤中，颅脑损伤发生率占第二位，且其发病率逐年升高[1]。统计学研究表明，近年来我国颅脑损伤发生率居高不下，平均增长率高达6.42%[2]。颅脑损伤分级一般按照格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分评定：轻型，GCS评分13～15分；中型，GCS评分9～12分；重型，GCS评分3～8分，其中特重型颅脑损伤GCS评分3～5分[3]。有研究人员对急性颅脑损伤患者进行研究表明，重型颅脑损伤致残率高达55.06%，致死率高达28.31%[4]。重型颅脑损伤的发病原因主要为弥漫性轴索损伤、广泛脑水肿、多发脑挫裂伤、颅内大血肿等。近年来虽然医疗水平快速发展，但重型颅脑损伤致残率和致死率仍没有下降趋势。因此，寻找一种有效的治疗方法显得尤为重要。目前，重型颅脑损伤的主要治疗方法为去骨瓣减压术，该手术可以快速减压、充分清除血肿，具有显著的治疗效果，但手术后会引发硬脑膜损伤、脑水肿等，致使患者出现脑膨出，造成血液循环障碍，加重脑水肿，从而进一步加重脑膨出，形成一个恶性循环，严重时会造成患者神经功能受损，对患者的治疗和康复有严重影响[5]。但目前关于重型颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术治疗后产生脑膨出的危险因素研究较少。本研究旨在探讨重型颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术后并发脑膨出的危险因素，以期为临床减少脑膨出提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年9月至2018年9月在北京市大兴区人民医院就诊并采用去骨瓣减压术治疗的102例重型颅脑损伤患者作为研究对象，其中，男78例、女24例，年龄18～73岁，平均年龄(46±10)岁。纳入标准：①颅脑损伤患者，手术前GCS评分为3～8分[6]；②接受去骨瓣减压术治疗；③家属签署了知情同意书。排除标准：①中途退出研究者；②患有严重心脏、肝肾疾病者；③有颅脑手术史者；④手术史、疾病史、过敏情况等病例资料不全者。本研究经北京市大兴区人民医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 所有患者全身麻醉平卧位，病侧朝上，取问号型切口，标准大骨瓣开颅，前抵发际中线，后缘达顶结节，延至耳前中颅窝底，常规开颅去除骨瓣，暴露颅中窝，尽可能多的咬除或磨除蝶骨嵴，骨边缘悬吊硬膜，沿脑膜动脉扇形剪开硬脑膜，进行去骨瓣减压手术治疗。

1.3观察指标 手术治疗14 d后使用深圳安科高技术股份有限公司生产的多层螺旋CT(型号：ANATOM16)对所有患者进行检查，根据检查结果测量患者脑膨出程度。患者基底池情况：脑脊液池分为鞍上池、四叠体池和环池3个翼，对每个翼单独评价消失或开放，若3个翼均闭塞则为消失，若3个翼尚未完全闭塞则为未消失。患者中线移位测量方法[7]：根据患者室间孔平面进行测量，测量患者偏移侧颅骨内腔和透明膈的距离、颅内腔宽度的1/2，两者值之差即为患者中线移位距离。脑膨出测量方法：在患者颅骨缺损外板之间划线，人体脑表面最高处与所划直线之间的距离即为脑膨出范围。

记录两组患者GCS评分、中线移位≥1 cm、颅内感染、基底池消失、未人工硬膜减张缝合、术后脑积水、迟发型出血的情况。GCS评分标准[8]包括运动反应、言语反应和睁眼反应3部分。①运动反应：吩咐动作6分，刺痛可定位5分，刺痛时回避4分，刺痛过屈3分，刺痛过伸2分，无反应1分；②言语反应：回答正确5分，回答错误4分，言语含糊3分，仅能发声2分，无反应1分；③睁眼反应：自动睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，无反应1分。

2 结 果

2.1两组重型颅脑损伤患者的单因素分析 102例重型颅脑损伤患者中，脑膨出患者77例，非脑膨出患者25例。两组患者的性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后脑积水比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，脑膨出组GCS评分3～5分、中线移位≥1 cm、颅内感染、基底池消失、未人工硬膜减张缝合、迟发型出血比例高于非脑膨出组(P<0.05)。见表1。

2.2重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发脑膨出的危险因素分析 二分类反应变量的Logistic回归分析，结果显示，GCS评分、未人工硬膜减张缝合和迟发型出血是患者术后脑膨出发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

GCS：格拉斯哥昏迷量表；a为t值，余为χ2值

表2 重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发脑膨出的Logistic回归分析结果

GCS：格拉斯哥昏迷量表

3 讨 论

目前，重型颅脑损伤尚不能完全治愈[9-10]。重型颅脑损伤患者往往伴有脑挫裂伤、颅脑血肿等各种并发症，患病早期极易出现颅内高压，这是导致患者死亡的主要原因。以往治疗重型颅脑损伤主要采用常规减压手术，目前去骨瓣减压术为主要治疗方法[11-12]。该手术方法可以有效地将患者处于高压状态的颅腔转化成半封闭的系统，可以方便、快速地清除挫伤组织和血肿，增加患者脑部氧气供应量和脑部血流灌注，逐步使患者较高的颅内压降低，提高治疗效果。重型颅脑损伤患者在使用去骨瓣减压术治疗后会出现外伤性癫痫、交通性脑积水、术后脑膨出、坏死性脑萎缩、迟发性颅内出血、大面积脑梗死等症状。其中，脑膨出能够造成患者脑组织因缺血而坏死，引发严重的神经损伤，主要有视力受损、智力下降、失语、瘫痪等[13-15]。患者神经功能受损、肢体活动受限不仅给日常生活带来极大困难，还给患者家属和社会带来极大的压力。

而去骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的手术中视野范围大，患者前中颅窝、顶叶、颞、额等部位均可显露，医护人员操作空间更大，医护人员可在眼睛直视条件下切除挫伤脑组织、清除颅前中窝血肿、清除额顶颞叶血肿等，同时止血方便彻底[16-18]。但手术完成后会引发患者颅内压升高，造成脑组织向颅外移动形成膨出，进一步造成患者神经系统和脑组织损伤，从而危及生命[19]。本研究结果显示，GCS评分低是患者并发脑膨出的独立危险因素，且GCS评分3～5分患者并发脑膨出的概率是6～8分的1.835倍。表明GCS评分越低，患者颅脑受到的伤害越严重，脑组织的水肿状况越严重，脑膨出的发生率明显增加。本研究中共有35例患者基底池消失，但多因素分析发现，该因素并不是脑膨出发生的危险因素，这可能由于研究对象数量少，同时仅根据基底池消失与否判断，并未考虑基底池受压情况，故需进一步研究。同时有35例患者未进行人工硬膜减张缝合，而多因素分析发现未进行人工硬膜减张缝合患者脑膨出发生风险是进行人工硬膜减张缝合的1.891倍，表明在手术中进行人工硬膜减张缝合可有效减少患者脑膨出的发生。这是因为人工硬膜减张缝合可以降低患者脑疝发生率，减少患者硬膜外创面的渗液和渗血进入脑室、脑池和术腔，降低蛛网膜粘连发生率，从而减少癫痫、脑积水、脑脊液漏的发生，同时手术后人体上皮与人工硬膜共生，可以减少脑组织粘连。此外本研究结果显示，手术后患者出现迟发型出血是造成脑膨出的危险因素，其脑膨出发生风险是未发生迟发型出血患者的2.130倍。这是因为重型颅脑损伤患者在手术治疗前其脑部往往有挫伤水肿灶和血肿，颅内有异常占位，当压迫效应去除后，受损的血管会再次出血，从而造成迟发型颅内血肿。颅内感染不是脑膨出发生的独立危险因素，是因为手术后颅内感染的发生率较低，同时颅内感染引起患者颅内压升高是一个缓慢的过程，临床一旦发现患者颅内感染均会进行及时、有效的治疗，将感染控制，减少因颅内感染造成的脑膨出，这与甘宁等[20]及甄文瑞和谢明祥[21]的研究结果基本一致。

综上可知，重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发脑膨出的主要原因与手术后迟发型出血、未人工硬膜减张缝合和GCS评分相关。但本研究对象数量少，时间跨度短，致病因素尚未全部采集，研究结果有一定的局限性，故仍需进一步研究。