膜性肾病患者Angptl4、CTLA-4及维生素D检测与凝血功能的相关性

贾利敏 赵翠 魏迪 房晓芳

临床根据发病原因是否明确可分为不典型膜性肾病（Undetermined atypical membranous nephropathy，UAMN）、特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）和继发性膜性肾病（Secondary membranous nephropathy，SMN）[1-2]。其中，UAMN 的发病率较IMN和SMN 发病率更高，并且近年来有不断增加的趋势。MN 患者存在低血清白蛋白和高D-二聚体（D-dimer，D-D）的现象，患者血液存在不同程度的高凝状态，发生血栓栓塞的风险较高[3]。因此，对于MN 患者的血栓栓塞的预防、早期诊断和治疗十分重要。血管生成素样蛋白4（Angiopoietin-like protein 4，Angptl4）为血管生成素养蛋白家族的重要成员，其与肾病患者蛋白尿的产生有着密切关系[4]。研究显示[5]，在IMN患者中存在血清细胞毒性T 淋巴细胞抗原4（Cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）表达明显降低的情况。25-羟基维生素D3[25-（OH）D3]是维生素D 在体内的主要存在形式，其对于血脂、钙磷等的代谢及机体免疫炎症反应调节等多个生理环节具有重要作用[6]。血栓弹力图（Thromboelastography，TEG）可动态监测机体凝血情况，对于MN 的临床抗凝治疗具有指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年8月在本院收治的膜性肾病（MN）患者120例，其中不典型膜性肾病（UAMN）的患者40例，特发性腹膜性肾病（IMN）患者40例，继发性膜性肾病（SMN）患者40例，另选取同期健康体检人员40例作为对照组，其中，UAMN组男26例，女14例，年龄22～68岁，平均（44.6±3.9）岁；IMN组男25例，女15例，年龄25～71岁，平均（43.9±4.0）岁；SMN组男27例，女13例，年龄20～72岁，平均（44.6±4.1）岁。另选择同期于本院进行健康体检的40例正常人员作为对照组，其中男26例，女14例，年龄20～70岁，平均（44.4±4.5）岁。4组研究对象在性别、年龄上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究内容经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 实验室指标检测

所有研究对象均于清晨空腹抽取5 mL 静脉血，3 000 r/min 离心取血清，采用迈瑞BS-220 全自动生化分析仪（南京贝登医疗股份有限公司）检测血白蛋白、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、肌酐（Creatinine，CREA）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN），采用PL-11 血小板分析仪（南京神州英诺华医疗科技有限公司）测定血小板数，并收集尿液检测24 h尿蛋白。并行常规凝血试验检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-D 及纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）水平。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测Angptl4、CTLA-4 水平，试剂盒购自美国SANTA CRUZ 公司；采用放射法检测25-（OH）D3 水平，试剂盒购自上海罗氏公司。

1.2.2 血栓弹力图（Thromboelastography，TEG）

TEG 检测并比较各组研究对象凝血时间（K值）、反应时间（R值）、凝固角（α角）、血栓最大弹力（MA）指标。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料以（）差表示，多组间比较采用单因素方差分析，相关性采用Spearman 分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组实验室指标水平比较

UAMN组、IMN组及SMN组血清白蛋白、24 h 尿蛋白、TG、TC、CREA、BUN 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），PLA水平比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。3组膜性肾病患者24 h 尿蛋白、TG、TC、肌酐、尿素氮及血小板水平显著高于对照组，白蛋白水平显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 各组凝血因子水平比较

3组膜性肾病患者PT、TT、APTT、D-D 及FIB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），IMN组、SMN组、UAMN组患者与对照组PT、TT、APTT、FIB、D-D 水平比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 各组实验室指标水平比较[（n=40），（±s）]Table1 Comparison of laboratory indicators in each group[（n=40），（±s）]

表1 各组实验室指标水平比较[（n=40），（±s）]Table1 Comparison of laboratory indicators in each group[（n=40），（±s）]

注：与膜性肾病患者比较，aP＜0.05。

组别IMN组SMN组UAMN组对照组F 值P 值白蛋白（g/L）7.6±1.8 7.4±1.9 7.3±1.6 38.8±5.7a 24 h 尿蛋白（g）5.2±0.9 5.3±0.8 5.1±0.9 0.1±0.0a 25.800 0.000 TG（mmol/L）2.4±0.4 2.5±0.4 2.6±0.3 4.4±0.5a 10.326 0.000 TC（mmol/L）7.2±1.6 7.4±1.7 7.6±1.5 0.7±0.1a 19.050 0.000 CREA（μmol/L）86.2±9.2 84.4±9.5 85.1±9.8 76.3±9.7a 8.100 0.000 BUN（mmol/L）5.5±1.0 5.4±0.8 5.6±1.1 3.9±0.5a 7.618 0.000 PLA（g/L）249.6±23.5 186.5±21.9 184.7±23.2 125.8±16.5a 13.577 0.000

表2 各组凝血因子水平比较[（n=40），（±s）]Table2 Comparison of clotting factor levels in each group[（n=40），（±s）]

表2 各组凝血因子水平比较[（n=40），（±s）]Table2 Comparison of clotting factor levels in each group[（n=40），（±s）]

注：与膜性肾病患者比较，aP＜0.05。

组别IMN组SMN组UAMN组对照组F 值P 值PT（s）8.9±2.0 9.3±2.2 9.1±2.3 12.8±2.4a 8.970 0.000 TT（s）14.8±2.6 14.6±2.7 14.5±2.4 16.9±2.9a 7.155 0.001 APTT（s）28.8±3.5 30.3±3.2 29.3±3.1 33.6±2.8a 8.806 0.000 D-D（μg/L）262.4±22.1 175.7±25.6 179.9±23.2 84.3±8.6a 15.772 0.000 FIB（g/L）443.9±35.8 447.7±36.2 443.1±33.9 312.5±37.5a 16.831 0.000

2.3 各组TEG 检测凝血功能指标水平比较

与对照组相比，IMN组、SMN组及UAMN组K值、R值明显降低，α角、MA 值明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与IMN组相比，SMN组及UAMN组K值、R值明显降低，α角、MA 值明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 各组TEG 检测凝血功能指标水平比较（±s）Table3 Comparison of the levels of coagulation function in each group of TEG（±s）

表3 各组TEG 检测凝血功能指标水平比较（±s）Table3 Comparison of the levels of coagulation function in each group of TEG（±s）

注：与IMN组比较，aP＜0.05；与膜性肾病患者比较，bP＜0.05。

组别IMN组SMN组UAMN组对照组F 值P 值n 40 40 40 40 K值（min）1.2±0.2 1.5±0.3a 1.5±0.3a 2.6±0.2b 13.329 0.000 R值（min）5.3±0.4 6.2±0.6a 6.3±0.6a 7.2±0.4b 9.727 0.000 α角（°）79.5±3.9 71.3±3.6a 70.6±2.6a 66.8±3.2b 11.453 0.000 MA（mm）71.5±3.7 68.3±3.3a 68.7±3.6a 64.5±3.1b 11.035 0.000

2.4 各组Angptl4、CTLA-4及25-（OH）D3水平比较

UAMN组、IMN组、SMN组患者Angptl4、25-（OH）D3 水平显著高于对照组，CTLA-4 水平显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）见表4。

2.5 相关性分析

相关性分析结果显示，Angptl4 及25-（OH）D3与K值、R值存在明显负相关性，与α角、MA 存在明显正相关性（P＜0.05）；CTLA-4与K值存在明显正相关性，与α角、MA 存在明显负相关性（P＜0.05）见表5。

表4 各组Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3 水平比较[（（±s），（ng/mL）]Table4 Comparison of the levels of Angptl4，CTLA-4 and 25-（OH）D3 in each group[（（±s），（ng/mL）]

表4 各组Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3 水平比较[（（±s），（ng/mL）]Table4 Comparison of the levels of Angptl4，CTLA-4 and 25-（OH）D3 in each group[（（±s），（ng/mL）]

注：与IMN组比较，aP＜0.05；与膜性肾病患者比较，bP＜0.05。

组别IMN组SMN组UAMN组对照组F 值P 值n 40 40 40 40 Angptl4 7.6±1.3 4.5±0.9a 4.1±0.8a 0.8±0.2b 23.855 0.000 CTLA-4 0.5±0.2 0.6±0.2a 0.8±0.2a 1.0±0.2b 10.180 0.000 25-（OH）D3 10.8±2.4 8.6±2.0a 7.7±1.3a 5.2±1.4b 11.747 0.000

3 讨论

研究提出[7]，脂质代谢异常是导致MN 疾病发生发展的重要因素之一。高脂血症也促进了血液粘稠度增加，血小板和D-D 功能受限，粗疏静脉血栓的形成概率增加，进一步损伤肾功能[8]。本研究结果提示，膜性肾病患者由于脂质代谢异常导致机体出现高凝状态。

血栓弹力图通过高敏感悬垂丝检测血凝块的形成，可以图形形式动态评估血小板、凝血因子、纤溶系统、纤维蛋白原、白细胞、红霞博等之间的相互作用，从而全面反映患者机体凝血状况[9-10]。一些研究通过肾组织IgG 亚型分布和血清抗PLA2R抗体检测发现，UAMN 患者与SMN 更具有相似之处，在对其临床病情分析和治疗中应注意区分。

表5 Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3与TEG 指标相关性分析Table5 Correlation analysis between Angptl4，CTLA-4 and 25-（OH）D3 and TEG indexes

Angptl4为一种分泌蛋白，其在机体糖脂代谢中发挥关键作用，并在组织创伤修复、血管生成、氧化应激及肿瘤等生理和病理反应中发挥关键作用。研究显示[11]，在膜性肾病、微小病变性肾病中肾小球足细胞分泌的Angptl4 有明显增加的趋势，这与本研究结果相似。CTLA-4为CD28 的同源分子，CTLA-4 可下调T细胞反应，抑制免疫应答反应[12]。CTLA-4 水平降低，导致其对Th1/2 转录活性的抑制作用降低，从而导致T细胞反应和免疫应答反应，增加肾小球上皮细胞和基底膜免疫复合物的沉积，促使基底膜增厚，促使足细胞损伤和蛋白尿的形成，进而影响血液黏度和脂质代谢[13]。本研究结果提示，25-（OH）D3 降低促使UAMN 患者脂质代谢异常，并间接导致了UAMN患者的异常状况。25-（OH）D3 对于调节血脂、钙磷等的代谢、调节细胞增殖分化具有重要作用。研究显示[14-15]，维生素D 类似物能够降低足细胞损伤，促进足细胞活性恢复，这说明25-（OH）D3 对于控制UAMN 疾病进展具有重要意义。同时，25-（OH）D3 对于机体胆固醇等脂质的代谢具有重要意义，25-（OH）D3 缺乏可增加机体高甘油三酯血症代谢综合征发生的风险。本研究结果说明，在UAMN、IMN和SMN患者中Angptl4、25-（OH）D3及CTLA-4 水平存在明显差异，因此，通过对MN 患者Angptl4、25-（OH）D3 及CTLA-4 水平检测对于其临床疾病类型诊断具有明显价值。

本研究结果提示，Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3与MN 患者凝血功能的变化存在相互关系。Angptl4、CTLA-4 及25-（OH）D3 主要通过对MN 患者肾组织及足细胞损伤及修复、机体免疫应答、蛋白尿形成、血管通透性及脂质代谢等造成影响，从而间接或直接的影响MN 患者机体凝血功能。

综上所述，Angptl4、CTLA-4 及维生素D 测定对于膜性肾病患者的诊断、治疗及了解患者凝血功能变化监测具有重要临床意义。