基于叙事医学“细读”方法探讨中医医案叙事分析方法*

刘 刃 呼思乐

对医案进行叙事分析是基于医案的医家诊疗经验研究不可忽视的内容。中医医案是一种阐述中医医疗行为的叙事文本。医生在撰写医案时，以阐释诊疗思维为追求，会从患者众多的病情信息中挑选出对医生具有较大诊断价值的四诊信息及记录其诊疗方案[1]2。作为在病历基础上升华出的文本资料[2]，医案比病历更能直接地反映医家的诊疗思维[1]2，是临床诊疗思维研究重要的资料[3]。目前，医案主要的研究方法是个人领悟方法[4]、数据挖掘方法[5]。医案研究者期待通过这些方法能够从医案中发现、总结出医案故事的故事逻辑。但叙事文本的逻辑除了故事逻辑外，还包括叙述逻辑[6]。有学者提出，叙述形式能够比内容更能反映叙述者的心理世界、心理活动[7]。因为医案记录许可医生自由地叙述患者病情，故医生之间的医案叙述形式、逻辑可能存在差异。分析这些差异有利于读出医案的“潜台词”(如偏好、动机等)，最大限度地挖掘出每一则医案隐藏的医家经验，间接地佐证和完善基于故事内容的分析结果。但较少有研究者采用医案内容分析与医案叙事分析共结合的方法进行医案研究。其原因之一是医案叙事分析方法有待得到重视与完善。

叙事医学的“细读”方法可完善医案的叙事分析方法。叙事医学关注如何帮助医生具有或提高吸收、解释并被疾病故事所感动的能力。20世纪90年代，叙事学研究的中心从法国转变成北美；其研究范围也逐步扩大并衍生出医学心理叙事研究[8]。在“文学与医学”运动的影响下，为了让医生更好地感知、回应患者的故事，丽塔·卡伦借鉴文学分析、文学批判的方法，提出叙事医学的概念及提出通过“细读”、“关注、再现与归属”、“平行病历”等方法能够提高医生对患者表达内容及形式的觉察力[9]4-5。其中的细读方法充分继承了文学的文本叙事分析方法，对医案叙事分析方法的构建与完善最具有借鉴价值。细读方法是通过借鉴文学文本叙述分析的方法来帮助医生接受并理解别人讲述的故事。细读是20世纪40年代新批判学家提出的阅读形式。它要求读者不仅要关注文本的词语与情节，还要关注文本文学设置的各个方面，如含混、反讽、悖论、词语本身的“语气”等。细读方法的提出，让文本研究者能够意识到文本叙事的研究脱离不了文本所处的世界，能够从历史、文化、性别等角度对文本进行研究。卡伦认为医生需要细读出患者叙事的框架、形式、时间、情节和意愿，并基于此总结出叙事的时间性、独特性、 因果关系/偶然性、主体间性和伦理性等特征[9]150-183。

通过借鉴叙事医学提出的“细读”方法,初步形成医案的叙事分析方法。

1 分析医案的“框架”

在叙事医学中，文本的框架是指文本的历史性。在对框架的研究中，需要读者注意文本的来源与去向，如文本来自哪里，文本是如何出现的，文本回答了什么问题，作者的意图，作者对事件、人物、时间段、情感的界定，被遗漏叙述的信息。

基于“文本的历史性”的概念与医案分析的常规需求，提出医案叙事研究要关注能够划定医案的典型性与医家诊疗经验成熟度的叙事信息。这些信息能够帮助研究者筛选出医家经验成熟时的典型医案，能够评估总结出的医家诊疗经验的价值。可以以医案的出处作为医案典型性判断的依据。如若该医案收录于医家代表性著作或以该医家经验总结为主题的论文中，则可认为该医案所蕴含的诊疗经验具有较高的学术代表性。“医家经验成熟度”的判断依据可为：该案为医家近些年的医案;若该案为非近些年的医案，但该案所揭示的医家诊疗经验与医家最新的经验总结内容一致。只要满足上述一个依据，则提示该医案所蕴含的诊疗经验较成熟，该医案具有较大的分析价值。“成熟度”判断依据中“近些年”的具体数值，可结合课题需求与医家个人情况进行设定。

基于框架中的 “文本来自哪里”、“文本是如何出现”与医案分析的常规需求，提出医案研读者在研读时要一如既往地关注医家的一般信息，如医家姓名、出生年份/朝代、学术流派，要加强对医案来源版本选择的重视，增加关于医家名誉度、医案叙事者与诊疗者是否为同一人的判断。在医案分析时，常会根据医家生活朝代、流派进行医案分类[10-11]。了解医案的朝代,是为了比较各朝代医家的诊疗特点[12]，明确诊疗方法的演变轨迹。对于同一个疾病,比较多个流派医家的医案可探讨他们之间辨治思路与用药的差别[13]。结合文献版本学[14]对版本的重视与《古今医案按》纳入医案的标准[1]142，得出医案的版本与医家的名誉度是判断医案“文本价值”的重要依据。在研究古代医案时，尤其要重视医案书籍版本的选择。这是因为好的版本能够减少文本的错漏，保障了研究此医案的价值。在判断古代医案版本优劣时，可以是否为第一手资料、版本时间是否较早为依据[15]进行判断。在判断现代医案版本优劣时，可参考杂志、出版社的权重度。无论何种依据，版本优劣的核心判断依据还是医案内容记录的错漏程度。当有多个版本时，要先进行版本的比较以确定要研读的医案版本。医家的名誉度高低可通过医家是否出现在《各家学说》教材、是否为某个流派的创始人或重要传承人、是否被政府授予与其医学技术水平评价相关的荣誉、患者口碑为依据进行判断。此外,医案研究者还需判断“叙述者与诊疗者是否为同一人”。在古今医案中，都存在由医家弟子、学生代为记录的医案。当叙述者与诊疗者不是同一人时,医案研究者需要研究叙述者与诊疗者的关系, 察觉出叙述者如何参与到故事中(他在诊疗中的定位)、叙述者对事件有多接近(故事情节中的行动)、“叙述者对医家有多了解、叙述者的聚焦点、立场及其变化是否与医家一样。在没有被医家审定的医案里，其记录的内容与医家要记录的内容存在不一致的可能性较大。当叙事者与诊疗医家为同一人时，研究者需要关注医案叙事的独特聚焦点、立场及其变化。这些信息都蕴含着医家独特的诊疗经验。

基于框架中作者对事件的界定、文本回答了什么问题、作者的意图、被遗漏叙述的信息等分析内容与医案分析的常规需求，医案研读者要明确医案中用语的含义，收集、记录医案的主诉、诊断、疗效、医生诊断、治疗所关心的内容，发现文本叙事遗漏的内容。明确用语的含义需要判断是否存在字词的混用，如古代中含义为丹砂之末的真朱与含义为蚌珠的真珠存在严重的混用[16]，还需要判断研读者与医案记录者之间是否可能因为文化流变及教育经历的差异而对某些用语含义的理解存在差异或理解困难[17]。除了“逐字”理解用语含义外，还需要医案研读者翻阅其他资料，从医案记录者的角度来理解词语的含义。例如，与道教相关的用语在每个朝代可能有不同的含义。此时，研读者需要通过查阅道教相关文献来明确在记录者的朝代里该道家词语的含义与功能。“医生治疗、诊断所关心的内容”可从病情记录中的辨证论治解析或按语中找到答案。其中，反复出现的用语尤其值得医案研究者的关注。这些内容的明确，有利于发现医家行之有效的诊疗思路、技巧。主诉、诊断、疗效等是医案的核心信息，回答了本次诊疗有效地解决了什么问题。值得注意的是，古代医案常记载新颖的、有效的诊疗行为[18]。故即使古代医案文本缺失了疗效诊断的依据，医案研究者仍可判定该案诊疗有效。文本遗漏内容是指按照医疗常规，医家应该表述而未表述、应该详细而未详细的内容。一个症状记录的详略常与医家的诊疗策略有关。如当代医家撰写胸痹医案时，常会记录舌象信息；但古代医家在胸痹医案里较少记录舌象信息[19]。从这可推测出，相对于古代医家，当代医家在胸痹病诊疗时更重视参考舌象。

2 分析医案的“形式”

文本的“形式”也是文本细读时需要分析的内容。文本的形式包括体裁、可见结构(章节、页码、段落长短等内容)、用词等。基于此与医案记录形式，提出在医案研读时，医案研究者要辨析医案的“叙事形式”、关注医案“所处章节、页码”、“段落长短”、“用语”。历代医案的叙事形式不尽相同[20]，一般可分为实录式、追忆式、病历式。实录式医案是医家出诊时当场留下的文字资料，能忠实反映医家诊疗的原貌[1]13。追忆式医案为诊疗者追忆诊疗过程与效果的文字资料。病历式医案为仿照西医病历格式撰写的医案[1]25。虽然病历式医案记载较为全面,但“辨”与“论”的比重有所下降, 可读性受到影响。识別医案的叙事形式有利于选择医案的阅读顺序,也可评估其可读性。关注医案“所处章节、页码”则知道医家将此医案佐证哪些思想、观念。医案被放置的位置能够间接反映其佐证某学术思想的能力。在论证相同主题时,典型的、佐证能力强的医案一般会被放置在同组医案的前面。比较行距、段落长短则可形成病情信息个数与药物个数的比较、初诊与复诊记录内容详略的比较，进而推测出医家诊疗思维中诊断信息量与用药量之间的关系,医家首诊与复诊所需的信息量的差别。基于叙事医学“用语”的分析内容，提出医案“用语”的分析内容包括方言、名语典故、引用、用语的情绪和比喻。因为当代有“医疗记录要术语化”的要求，故在正规出版的当代医案中方言并不多见，但在古代医案有可能见到。因此，医案研究者要了解方言在特定语境中的含义，以免造成理解错误[21]，遗漏了蕴含在方言中的描述细节[22]。梳理医案中的名言典故、用语引用来源可了解医家的知识来源。如清代胸痹医案中出现“阳微阴弦”、“从仲景胸痹症”[23]等词汇时，可推测医家在诊疗时有联想到张仲景提出的胸痹病机“阳微阴弦”及相应的诊疗理论。此时,研读者可将医案病情与张仲景的条文进行比照，得出医家个人的诊疗经验或其运用仲景知识的策略。在故事性较强的医案中,会出现情绪浓烈的语句，如“孙君独许其生,果药王再世哉”[24]。通过分析情绪用语,可了解他人或医家对本次诊疗的评价，或感受到医家救助生命的急迫与慈悲。中医存在隐喻。阴阳五行是中医最常用的隐喻。隐喻的语言可存在于医案书中，如《当代名医临证精华》[25]。“隐喻”能够帮助研究者理解患者病情，如“患项背强,按之则坚，恰如入板”[26]，“由是相传有权,而将军听其节制”[27]。“将军”是“肝藏”的隐喻，描述了肝藏功能得到调和的情况。

3 分析医案的“时间”

在叙事医学的细读中，文本的“时间”包括描述的顺序、事物持续的时间、故事跨越的时间、话语时间与速度。基于此与医案分析的常规需求，提出在医案研读时，要关注病情发生的顺序、记录阅读的顺序、关注信息的记录顺序、症状持续时间、每次用药时长、本次诊疗与复诊的间隔时长与持续研读医案的时长。其中，病情发生的顺序提示了病机。不同的病机有不同的诊疗方法。医案阅读的顺序影响医案阅读的效率。不同叙事形式的医案有不同的最佳医案阅读顺序。如对于一些四诊记录简略的医案较适合逆读法(先看处方用药,然后再看四诊信息)[1]95-97。“先写的信息是医家比较重视的信息”的假设让“信息记录顺序”的分析具有必要性，能够窥看四诊信息在医家潜意识中的诊断贡献度。“症状持续时间”能够让医案研究者明确哪些症状是长期存在的症状，哪些症状是近期出现的症状。明确这些信息能够指导诊断，如叶天士医案“大便溏滑，已有五年……水谷气蒸之湿，湿胜遂成五泄，阳气日微”[28]。长期的泄泻让患者由实证转化为虚证。“每次用药时长”、“本次诊疗与复诊的间隔时长”等信息的提取是为了更细致地再现医家的诊疗思路、诊疗行为，更具体地指导后学如何在临床运用此医案蕴含的知识。记录“持续研读医案的时长”可作为研读质量判断的参考指标。

4 分析医案的“情节”

叙事医学的要求，建议在进行医案的“情节”研读时，除了常规地关注文本中明确提出的症状、用药，还要去发现医案中存在的含混、转折、悖论、反讽。含混是指一个词语缺少适用的边界[29]。发现医案的“含混”是指发现医案中表达不清楚的地方，如缺少症状发生的位置、性质等信息。转折在医案中可体现为治疗方案的变更、首诊的误治与复诊治疗的正确性。悖论较公认的解释是“一组相悖而又看似正确的论点”[30]。反讽是通过一种正面赞扬的形式表达相反的意思[31]。医案研读者从含混、悖论中可发现医家经验表达的盲区和矛盾，从转折和反讽中可发现决策要点、医家的态度及独特经验。叙事医学认为,获取完整的情节与将含混的情节清晰化，需要医生具有良好的认知能力、情感想象力、性格研究能力。《医案助读》[1]146建议，在研读医案前，医案研读者要对该案的诊疗者有一定的“知识储备”，如了解其学术渊源、成才模式、崇尚的学说与理法及擅长之处。基于上述观点，提出在进行医案叙事研究时,尤其在分析医案的情节时,要记录研读者的知识储备情况、思维发挥情况。思维发挥情况的评估内容包括逻辑分析的程度及想象、换位思考的程度。良好的知识储备与思维发挥有利于医案研究者穿越时空，身临其境般地参与到医案的诊疗中,进而更准确地分析或感悟出医家的诊疗经验。

5 分析医案的“意愿”及叙事特征

在叙事医学中,“意愿”的分析内容包括创造这个文本实现了作者什么愿望，读者阅读这个文本得到了什么满足。基于医案常规任务，提出医案研究者要关注医案叙事者的意愿与评估医案研究结论对自己的价值与影响。对按语的关注、对“医案所处章节”的把握能够帮助医案研读者发现作者的创作意愿。医案研读的目的、立场影响医案研读者关注的内容、结论与研读的认真程度，如以批判为立场、目的的医案研读者更会关注医案诊疗方法是否存在过错；以寻求启发为目的的医案研读者更关注诊疗的新颖性。医案阅读的立场一般可分为：寻求启发、寻求支持、批判、无期许四种。医案研读者在医案研究的全程都要关注自己在文本阅读中的情感、认知、需求及其变化过程。结合医案研读的影响因素，建议医案研究者在对医案进行第一次研读前要写下其“医案研读目的与态度”、“阅读本案前的相关认识”，并在研读后，评价自己在研读过程中是否紧紧地围绕研究目的进行了研读、研读后研究目标的达成度及自身对相关问题认识的变化。

启发于临床经验研究评估要素与叙事特征(时间性、独特性、因果关系/偶然性、伦理性、主体间性等)，若研读的结论与研究目标相关，那么研读者接下来要评价医家诊疗过程的真实性，诊疗方法的合理性、伦理性、独特性、运用时点，临床疗效的必然性、高效性及医案研读结论的可靠性。这是因为古今医案中存在不真实，夸大疗效的医案[32]。医案的真实性是医案研究重要的纳入标准之一[33]。内容怪诞不经、被过度修饰，医案的叙述风格与叙述者平素叙述风格不一致的医案多为非真实性的医案[34]。诊疗的伦理性与合理性是指诊疗行为能够符合医患个人的期待，符合行业主流的要求及社会对善的标准[35]。研读者需要从医案中，判断医生的行为是否符合当下的伦理规则，进而判断本案的诊疗技术、诊疗经验是否在当代具有推广性及本案的伦理观是否对未来医疗行为、医疗伦理具有启发性。叙事医学的独特性是指对每一个患者的不可复制性的探讨。医家经验总结与叙事医学都强调“独特性”。叙事医学通过获得患者的独特性来适度软化生物医学范式推崇的标准化、齐一性[36]。病情、患者(及其家属)当下的意愿及医生当下的诊疗偏好形成了某次医学决策的独特性。故在医案研究中，研读者需要总结的独特性包括三个方面：患者病情的独特性、患者及家属需求的独特性与医家诊疗偏好的独特性。随着医患共同决策的理念逐步被接受，诊疗方案的形成会越来越受到患者、家属意见的影响，在医案研读中要关注“患者对健康的担心、恐惧”、“患者对医生的信任与期特”、“患者的性别、生活、工作与教育背景”、“患者对工作、生活的态度及对死亡、疾苦的反应、认识、态度”、“患者与家庭的关系”、“他的家庭对患者的期待”对医生决策的影响。启发于叙事的时间性特征，医案研究者要重视总结医家经验的“运用时点”。启发于叙事医学的“必然性/偶然性”概念，医案研读者要判断医案疗效的必然性。这是评估医家的诊疗经验是否与高疗效存在因果关系。这可通过收集类案来证明。医案叙事分析受到个人知识、立场、叙事分析能力的影响。故当我们得出上述内容时，我们需要反思自己与医案文本、医案结论的关系，如反思是否因个人偏好、误解与忽略让研究结论失真，想象自己与高年资研究者、其他立场的研究者对本医案分析结论的差异。

6 结语

借鉴叙事医学“细读”方法所形成的医案叙事分析方法，丰富了医案研读方法的内涵，让医案研读与休闲式的医案阅读有了更多的差异。当叙事医学的细读与医案研读进行系统、有重点的结合时，医案研读方法不再无框架无步骤，且能让研读者从医案研读中获得更丰富的、更精确的专家诊疗策略认识。

借鉴叙事医学“细读”方法所形成的医案叙事分析方法是可掌握的。叙事医学认为，“细读”等技巧是可以被非文学专业的人员掌握的[9]283。与叙事医学细读方法的学习一样，随着对细读内容的熟悉，医案研读者会更高效地运用本方法分析医案。另外，将上述细读要点制作成《医案叙事分析表》可帮助医案研读者学习与运用本方法,见表1。

值得注意的是，在将叙述特征与医家认知、态度进行关联与分析时，我们需要判断叙述者是否存在相关的叙述认知与习惯。比如在医案方药君臣的分析中，常认为写在第一个位置药物为君药。这是因为在当代，将君药写在处方前位的处方记录方法被列入到法规中，要求被广泛执行[37]。但严谨的研究者一定会在明确叙述者会严格执行这个处方记录方法后，其才会依据某个医案的药物记录顺序去推测医家诊治该案患者的核心药物。

医案叙事分析可与医案数据挖掘方法相结合，如叙事分析为医案数据挖掘研究筛选出了典型的医案，辅助了术语规范的工作。医案叙事分析方法的提出也促进了医案撰写方法的发展，如提醒医案撰写者要重视记录患者价值观、家属的期待。

表1 医案叙事分析表

医案叙事分析表 表格编号:1 医案编号2 研读开始时间3 医家姓名7 主诉10 分析立场11 研究主题及目标清晰度4 医家学派5 叙事者与诊疗者是否为同一人是( )否( )无法判断( )8 疾病诊断12 文本价值(版本优劣及医家美誉度)13 该时期,医家解决该问题的经验成熟度6 诊疗发生时间9 疗效14 医案的典型性15 对研究主题的认识16 对本医案内容与研读结论的记忆17 知识储备(医家的与研究主题相关的学术经验及论述)18 明晰字义及词义19 发现隐喻(比喻性语言、意象)20 分析措辞(方言、意识流、成语典故、用语引用来源、情绪用语)21 患者价值观细节(1)患者对健康的担心、恐惧是: (2)患者的信任与期待是: (3)患者性别、生活、工作与教育背景: (4)患者对工作、生活的态度及对死亡、疾苦的反应、认识、态度是: (5)患者与家庭的关系: (6)患者的家庭对患者的期待是: 22 医生诊疗价值观(1)医生治疗、诊断所关心的内容: (2)医家诊断依据: (3)医生对症状时间性信息的记录: 23 医案叙事情况(1)医案出现在杂志/书籍第个栏目/章节的第个文章/标题里,其序号是。栏目/章节名称是。文章/标题名称是 。(2)本案为实录式( )、 追忆式( )、病历式医案( )(3)情节主要是: (4)所呈现的情节和人物 : (5)叙事者如何参与故事(他在诊疗中的定位)、对事件有多接近(故事情节中的行动)、对人物有多了解、他的视点或聚焦点是什么、立场变化: (6)行距、段落长短及内容变化 (初诊中症状与方药、初诊与复诊): (7)症状记录顺序、症状发生顺序、症状持续时间: (8)文本记录遗漏、含混、转折、悖论、反讽之处: 基于上述叙事分析,结合内容分析,得出 24 本案独特性: 25 本案诊疗方案与疗效之间的必然性与偶然性: 26 本案诊疗的伦理性: 27 他人可能研读出的内容是: 阅读后复盘28 阅读顺序29 思维发挥情况30 你对研究主题认识的变化31 目标达成度33 研读结束时间34 研读者签字32 自由总结