Russell-Taylor分型在股骨粗隆下骨折内固定术中的应用研究

温文伟 (福建医科大学附属三明第一医院骨外科，福建 三明 365000)

随着我国经济建设的发展，交通事故、高空坠落等意外不断增加，股骨粗隆下骨折也越来越常见，多为不稳定性骨折，如采用保守治疗需长时间牵引卧床，容易出现卧床并发症而导致患者死亡，首选方案是内固定手术治疗[1]。其内固定方式有髓腔内固定和髓腔外固定，髓腔内固定主要采用股骨近端髓内钉，髓腔外固定主要采用股骨近端解剖锁定板[2]。如果选择不恰当，达不到坚强固定，易导致内固定失效，遗留下肢短缩畸形、髓关节内翻、骨折不愈合等并发症[3]。Russell-Taylor分类系统尝试指导股骨粗隆下骨折术中内植物的选择[4]。回顾性分析我院2008年6月～2017年8月的62例股骨粗隆下创伤性骨折手术患者, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院于2008年6月～2017年8月收治的62例股骨粗隆下骨折手术患者，均为闭合性骨折，内固定材料分别选用股骨近端交锁髓内钉(PFNA)、股骨近端解剖锁定接骨板(APLFP)，PFNA组32例，APLFP组30例。其中PFNA组有男24例，女8例，年龄23～70岁，平均(40.17±8.64)岁。APLFP组有男20例，女10例，年龄22～75岁，平均(42.96±7.94)岁。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术前均行胫骨结节骨牵引，手术时机一般选择在伤后5～10 d。对伴有高血压、糖尿病等基础疾病者请相关科室会诊积极控制血压血糖。

1.2治疗方法:PFNA组:行全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，于C型臂X线透视机辅助下对患肢行闭合牵引复位处理(困难时可于骨折端处做一小切口，复位钳复位骨折端临时固定，必要时钢丝捆扎骨块)，再于大转子顶点作约3～5 cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，分离臀中肌，显露大转子顶点，以大转子顶点外侧0.5 cm 处作为进针点，C型臂X 线透视机下置入导针，行充分扩髓，置入PFNA主钉，并适当调整主钉位置和深度，安装瞄准器，沿近端缩孔置入导针，导针位置以中下1/3的股骨颈纵轴线上为宜，沿导针钻孔，深度为1 cm 左右，通过瞄准器置入螺旋刀片并锁定，打入远端锁定螺钉，取出瞄准器后拧入髓内钉尾端螺帽，逐层缝合手术切口。

APFLP组:采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位。于股骨外侧取手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，暴露股骨近端外侧面，C型臂X 线透视机辅助下对患肢行闭合牵引复位处理，若困难需考虑切开复位骨折断端以减少手术操作时间。复位满意后，取股骨近端锁定钢板置于股骨上端外侧，用克氏针临时固定，于近端锁定孔置入颗导针，控制导针钻入深度，以股骨颈及股骨头内为宜，沿导针置入锁定，C型臂X 线透视机透视满意，远端依次锁入4颗远端锁钉。若患者合并小转子完整性受损，可沿普通加压孔置入螺钉固定小转，术后逐层缝合手术切口。

1.3髋关节功能评估标准：采用Harris评分对术后髋关节功能恢复情况进行评价，满分100分，评分越高，治疗效果越显著：优：Harris评分>90分；良：Harris评分80～89分；可：Harris评分70～79分；差：Harris评分<70分。

2 结果

2.1两组在手术时间、术中出血量的比较：PFNA组平均手术时间短于APFLP组，但术中平均出血量多于APFLP组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2术后并发症发生率对比:两组在术后髋内翻、骨折延迟愈合及骨不连方面差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3疗效评价:两组在功能恢复上差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

手术方式手术时间(min)术中出血量(ml)PFNA组60.9±16.5216±55APFLP组70.6±15.4177±45t值2.394 33.044 3P值(双侧)0.019 80.003 5

表2 两组患者术后并发症发生率对比[例(%)]

组别髋内翻骨折延迟愈合骨不连总发生并发症PFNA组 4(12.50)2(6.25)3(9.37)9(28.12)APLFP组3(10.0)3(10.0)1(3.33)7(23.33)χ2值0.019P值0.888

表3 两组患者术后髋关节功能恢复情况对比[例(%)]

组别优良可差优良率PFNA22(68.75)5(15.63)3(9.37)2(6.25)27(84.38)APFLP组23(76.67)3(10.0)3(10.0)1(3.33)26(86.67)χ2值0.011P值0.916

3 讨论

不同的骨折分型对股骨粗隆下区域边界的定义有所不同[5]。Russell&Taylor 分型定义为小粗隆下缘平面至股骨峡部之间的区域，骨折分为Ⅰ型：骨折线未累及梨状窝和大转子，其中ⅠA型：骨折未累及小转子，这个区域内可有不同程度的粉碎骨块；ⅠB型：骨折累及小转子。Ⅱ型：骨折线累及梨状窝和大转子，其中ⅡA型：骨折未累及小转子；ⅡB型：骨折累及小转子，小转子的连续性丧失[6]。Russell-Taylor分类系统设计的目的就是为了帮助指导内植物的选择。因为中心性固定的特点，ⅠA和ⅠB型骨折优先选择髓内钉以便获得较高的生物力学强度和稳定性，手术入路选择梨状肌入路还是大转子入路取决于手术医师和器械；ⅡA型骨折因为骨折线累及梨状肌窝，阻碍了经梨状肌入路髓内钉的植入，但转子入路仍然可行，也可选用股骨近端接骨板；IIB型骨折特别是侧壁粉碎性骨折，在应用髓内钉治疗时很难操作，如在钻孔或植入髓内钉时骨折线可能会沿着手术入口延伸，使得骨折进一步分离移位甚至成角畸形，治疗不当容易发生内固定失败和固定材料的断裂，从而导致髋内翻或旋转畸形及骨不连等并发症，此时是应用股骨近端接骨板的最佳适应证[7]，很多复杂和粉碎性骨折可以通过间接复位、桥接接骨板达到很好的治疗结果。

由于股骨转子下骨折的特殊性，一旦处理不好，后果将会是灾难性的[8]。目前主流是髓内钉技术，当然也存在使用股骨近端解剖锁定接骨板，但究竟是选择髓内还是髓外固定，争议从未停止。多篇文章研究显示无论使用APFLP 还是PFNA 治疗股骨转子下骨折，在术后并发症及功能恢复上，两者均无明显差异[9-10]，本文结果与之相同。且随着内固定材料及手术技术(尤其是MIPPO技术)的发展，争议越演越烈[11]，此时Russell-Taylor分类系统对内植物的选择有着重要的参考价值。