米诺环素治疗急性脑卒中效果的meta分析

赵黎阳，刘 扬，张 昕，李 喆，薛孟周

1)郑州大学第二附属医院脑血管病科 郑州 450014 2)郑州大学医学科学院 郑州 450052

脑卒中是一种严重的脑血管疾病，是导致人类死亡的首要原因[1]，目前虽然在脑卒中的治疗方面取得了很大的进步，但脑卒中在世界范围内的发病率和病死率依然很高[2]。米诺环素是一种半合成的第2代四环素类抗生素，由于其易透过血脑屏障，在缺血性和出血性脑卒中动物模型中被视为一种神经保护剂[3-4]。研究[5-6]表明米诺环素除了具有抗炎作用外，还具有抗凋亡作用，而且可以减轻组织纤溶酶原激活剂的效应。因此米诺环素应用前景广泛。大多数米诺环素的疗效数据都涉及动物研究，而来自人类研究的数据[7-8]仍然很少，其有效性的科学依据及安全性并未完全得到循证医学证实。本研究综合动物实验和临床研究数据对米诺环素治疗急性脑卒中的疗效进行了系统评价、分析，旨在为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献的纳入与排除纳入标准如下。临床资料：①随机对照研究。②米诺环素与安慰剂对急性脑卒中患者神经保护作用的比较研究。③临床结局数据的完整性好，包括美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)、改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)、巴氏量表(Barthel index,BI)评分。④成人患者(>18岁)。动物实验资料：①脑出血模型为自体血脑出血模型或者胶原酶模型。②结局指标为梗死体积、脑水肿体积或病灶体积。③米诺环素与安慰剂对急性脑卒中神经保护作用的比较研究。

排除标准：①细胞/组织缺血或出血模型的研究。②实验动物的数量无法确定。③非随机对照研究。④质量差以及相关数据无法提取的研究。⑤重复发表、综述、会议、经验总结、个案报道等文献。

严格按照纳入、排除标准，在中国知网、万方、PubMed、Web of Science、Cochrane Library和Embase数据库检索有关米诺环素与脑卒中的临床研究以及动物实验，收集2019年1月之前发表的原创文章。检索关键词为“米诺环素”和“脑卒中”或“脑缺血”或“脑出血”，“minocycline”和“stroke”或“cerebrovascular disease”或“cerebral ischemia”或“hemorrhagic stroke”或“intracerebral hemorrhage”或“ischemic stroke”。

1.2数据的提取及质量评价研究者进行数据的提取，如有分歧则共同讨论解决。对于临床研究，提取总体研究设计、作者、国家、发表年份、样本量(治疗组/对照组)、剂量、给药途径、结局指标等信息。对于动物实验提取作者、国家、发表年份、动物模型及品种、结局指标等信息。

由2名独立的评价者对纳入的临床研究进行质量评价并交叉核对，如有分歧则共同讨论解决。根据Cochrane系统评价手册[9]进行方法学质量评价，评价要点：①随机序列产生方法。②是否分配隐蔽。③研究过程是否采用双盲。④研究结果是否进行盲法评价。⑤结果数据是否完整。⑥是否避免选择性结果报告。⑦是否避免了其他偏倚。

由另外2名独立的评价者对纳入的动物实验进行质量评价并交叉核对。动物实验研究质量评价共10个条目[10-11]，包括：①研究发表于同行评议杂志。②温度控制的说明。③随机分组。④诱导脑缺血是否采用盲法。⑤结局评估是否采用盲法。⑥应用无明显内在神经保护活性的麻醉药物。⑦使用具有合并症的动物模型。⑧样本量计算。⑨对动物保护法的遵守。⑩潜在利益冲突的声明。

1.3统计学处理采用Review Manager 5.3对所纳入研究进行异质性分析，若无异质性(P>0.1，I2<50%)，选择固定效应模型，反之采用随机效应模型；若有临床异质性可根据其来源做亚组分析或敏感性分析，如异质性过大，则采用描述性分析。计量资料采用标准化均数差(SMD)或加权均数差(WMD)及其95%CI表示，绘制森林图。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1文献筛选及特征共检出文献270篇，除重后剩余215篇，通过阅读标题和摘要排除161篇，余54篇通过阅读全文去除36篇，最终纳入18篇[12-29]文献，其中临床研究8篇(共526人，米诺环素组264人，对照组262人)，动物实验10篇。纳入流程见图1，纳入文献的基本特征见表1、2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入的临床研究文献基本特征

①NIHSS评分；②mRS评分；③BI评分；④MMP-9；⑤血肿体积

表2 纳入的动物实验文献基本特征

2.2临床研究meta分析结果

2.2.1 脑梗死 1个研究无法提取数据，5个研究报道了米诺环素治疗急性脑梗死后的NIHSS评分，研究间具有异质性(P<0.001,I2=81%)，采用随机效应模型分析，结果显示：米诺环素组NIHSS评分优于对照组(WMD=-2.38，95%CI=-4.46～-0.31),见图2。

图2 NIHSS评分森林图

2个研究无法提取数据，2个研究报道了米诺环素治疗急性脑梗死后mRS评分，研究间具有异质性(P=0.050,I2=73%)，采用随机效应模型分析，结果显示：米诺环素组mRS评分优于对照组(WMD=-0.92，95%CI=-1.51～-0.34)，见图3。

图3 mRS评分森林图

4个研究报道了米诺环素治疗急性脑梗死后BI评分，研究间具有异质性(P=0.030,I2=67%)，采用随机效应模型分析，结果显示：米诺环素组BI评分优于对照组(WMD=9.07，95%CI=1.15～16.99),见图4。

图4 BI评分森林图

2.2.2 脑出血 2个研究报道了米诺环素治疗急性脑出血后血肿体积以及血清MMP-9水平的改变，研究间不具有异质性(血肿体积：P=0.560,I2=0%；MMP-9：P=0.680,I2=0%)，采用固定效应模型分析，结果显示：米诺环素组与对照组比较，血肿体积和MMP-9水平差异均无统计学意义(血肿体积：WMD=3.91，95%CI=-3.56～11.38；MMP-9：WMD=-30.22，95%CI=-95.02～34.58)，见图5、6。

图5 血肿体积森林图

图6 血清MMP-9水平森林图

2.3动物实验meta分析结果

2.3.1 脑梗死 4个研究报道了米诺环素治疗小鼠急性脑缺血后脑梗死体积变化，研究间不具有异质性(P=0.210,I2=34%)，采用固定效应模型分析，结果显示：米诺环素组脑梗死体积小于对照组(SMD=-2.15，95%CI=-2.71～-1.60)，见图7。

图7 梗死体积森林图

2.3.2 脑出血 2个研究报道了米诺环素治疗Fischer大鼠急性脑出血后病灶体积，研究间不具有异质性(P=0.890,I2=0%)，采用固定效应模型分析，结果显示：米诺环素组病灶体积小于对照组(SMD=-2.70，95%CI=-3.65～-1.75)，见图8。

图8 病灶体积森林图

4个研究报道了米诺环素治疗SD大鼠急性脑出血后脑水肿体积，研究间不具有异质性(P=0.180,I2=39%)，采用固定效应模型分析，结果显示：米诺环素组脑水肿体积小于对照组(SMD=-2.78，95%CI=-3.66～-1.90),见图9。

图9 脑水肿体积森林图

2.4发表偏倚评价对每个结局所纳入的研究(≥4)进行漏斗图分析以评价发表偏倚，结果见图10, 漏斗图均未见明显不对称, 说明meta分析存在发表偏倚的可能性较小。

A：NIHSS评分；B:BI评分；C:梗死体积；D:脑水肿体积

3 讨论

在本研究中纳入了8项临床研究和10项动物实验进行meta分析。通过对NIHSS、mRS、BI评分分析发现，米诺环素可改善脑梗死患者的病情，增强患者的日常生活能力，改善神经功能，降低病死率以及致残率。这可能是因为它具有高度亲脂性，能穿透血脑屏障，并通过抑制小胶质细胞的激活、降低T细胞的迁移、减少神经细胞的凋亡、抑制自由基的生产、降低中枢神经系统趋化因子及其受体的表达而发挥作用[30]；此外MMP-9与溶栓治疗引起的颅内出血转化有关，米诺环素作为MMP-9抑制剂，可以减轻组织损伤以及颅内出血转化[8]。在脑出血的临床研究中纳入了血肿体积以及血清MMP-9水平作为评价指标，结果显示差异无统计学意义；对米诺环素在脑出血作用机制上分析表明，该结果应该具有统计学意义，但由于脑出血的临床研究比较少，未发现米诺环素在脑出血组治疗的有效性，这可能跟纳入的样本量较少有关，因此临床上还需要进一步评估米诺环素在脑出血患者中的疗效和安全性。

对动物实验梗死体积、病灶体积以及水肿体积的meta分析结果显示，米诺环素治疗卒中有效。这可能与星形胶质细胞增多和CD68(小胶质细胞/巨噬细胞吞噬的标记物)细胞减少，以及米诺环素能显著改善局灶性脑缺血后的白质损伤、减少神经元死亡和髓鞘破坏有关[31]。这些评价指标相对客观，特别是梗死体积及脑水肿体积，这可能是因为米诺环素具有抗菌、抑制中性粒细胞浸润、抑制神经元内Ca2+超载以及趋化因子受体的产生等作用，从而减轻脑内的炎症反应，进而对脑损伤发挥保护作用[32]。无论是胶原酶诱导还是自体血诱导的脑出血模型中均可以观察到米诺环素可以减少巨噬细胞的浸润、中性粒细胞的浸润、减少小胶质细胞的激活与活化、减轻脑水肿以及脑组织萎缩。

综上所述，米诺环素有希望运用到脑卒中的临床治疗中，但由于本系统评价纳入了动物研究，但动物品系不同，使产生偏倚和误差的机会增加，可能会对meta分析结果有影响。为了进一步证明米诺环素对脑卒中的疗效，有必要在未来开展多样本、高质量的研究。