住院输液医嘱前置审核实践

李正富 秦霞（云南省昭通市第一人民医院昭通657000）

在药品使用中，药师对药品的安全性、适宜性进行把关是全球通则。我国也出台了《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等政策，要求药师必须对处方进行审核。但在我国的医疗机构中，由于体制、流程、人员等诸多方面的原因，该项工作开展得并不尽如人意。据统计，我国不合理处方发生率为17%～37%[1]，全球因不合理用药导致死亡的患者约占1/3[2]。为了降低不合理处方的发生率，保障患者用药安全，药师应积极发挥自身价值。传统的药品调剂模式对药师而言，就仅仅是照单发药，未能充分发挥药师的价值。2017年，全国各地全面推进医疗机构综合改革，取消药品加成，实施零差率销售，2017年7月12日，国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局联合发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求各医疗机构重视药事管理的转变，加强药学服务能力建设，建立药师激励机制，规范用药行为，加强处方审核，提升科学管理水平，并要求各地创新药事管理方式，充分发挥药师的价值。2015年来，我院实施了住院输液医嘱前置审核，通过分析我院3年来的住院输液医嘱前置审核记录，探讨提高审方药师对住院输液医嘱干预能力，从而加强药师的服务能力，更好地为患者服务，做到真正意义的“以病人为中心”。

1 资料与方法

1.1 一般资料：资料源于我院通过药师审核的2015年—2017年的住院输液医嘱。

1.2 方法：住院输液医嘱前置审核的工作流程：医生开具医嘱后，护士核对录入，发送至审方系统，系统和药师同时对输液医嘱进行双重审核，对合理医嘱进行记账，核对发药，护士执行医嘱给药，对不合理医嘱不进行记账，及时反馈给医师修改并提出合理建议，对医师无正当理由且拒不修改的，不记账，不发药，详见图1。

统计2015年—2017年的住院输液医嘱，对不合理医嘱的数量及类型进行分析，探讨实施医嘱前置审核工作后住院输液医嘱质量的变化及意义。

2 结果

2015年—2017年期间，经医嘱审核管理系统（pivas mate系统）和药师同时审核的住院输液医嘱为5500271组，不合理医嘱拦截数为116037组，不合理医嘱拦截率为2.1%。2015年—2017年，住院输液医嘱逐年下降，不合理医嘱拦截数逐年增加，分别为1.68%、1.95%、2.79%。具体见表1。

表1 住院输液医嘱前置审核不合格率比较

2015年—2017年，住院输液医嘱不合理类型为书写不规范或录入错误、溶媒限制、无适应症给药、给药频次不当、剂量或浓度不当、配伍禁忌及其他[3]，具体结果见表2。

表2 不合理医嘱分类

3 讨论

3.1 实现住院输液医嘱前置审核传统的药品调剂工作流程：医师开具医嘱后，护士核对录入，发送至住院药房，药品进行记账，药师核对后发药，护士执行医嘱给药，详见图2。

传统的药品调剂对于药师而言，仅仅是照单发药，未能真正地参与患者的合理用药。住院输液医嘱前置审核做到及时地干预医嘱，使传统药品调剂干预过程的形式化及药师未能真正参与临床用药过程等问题得到改善，提高医嘱质量，而且审方药师利用所学专业知识在审核医嘱时有效地干预不合理医嘱，充分发挥自身专长，提升医院合理用药水平及保障患者用药安全。

3.2 不合理医嘱拦截率分析由表1可知，2015年—2017年，住院输液医嘱逐年下降，而不合理医嘱拦截数逐年增加。原因一是医院加强对住院输液不合理用药的干预力度，二是医院对药学人员更加重视，不断加强药学人员的培训，药学人员加强自身专业知识和专业技能的学习，使得药师医嘱干预能力有所提高，在医嘱审核时更加合理和规范。

3.3 不合理医嘱类型分析由表2可知，不合理医嘱类型主要有书写不规范或录入错误、溶媒限制、无适应症给药、给药频次不当、剂量或浓度不当、配伍禁忌及其他。

3.3.1 书写不规范或录入错误：如0.9%氯化钠注射液100 mL+多索茶碱注射液10 mL，护士在录入时会不小心录为多索茶碱注射液0.1 mL；护士录入的医嘱信息与系统默认的不匹配或录入信息不完整。医院系统对药物有不同的默认剂量和单位，如多烯膦酸酰胆碱注射液的规格为5 mL：232.5 mg，系统默认单位为mg，错将其输入为mL，系统数量显示不正确，导致医嘱错误。

3.3.2 溶媒限制：如多种微量元素注射液Ⅱ2 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL，其说明书药物相互作用中提示在配伍得到保证的前提下用复方氨基酸注射液或葡萄糖注射液稀释本品。地塞米松磷酸钠注射液10 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL，说明书用法用量中提示静脉滴注时应以5%葡萄糖注射液稀释。依达拉奉注射液10 mL+5%葡萄糖注射液100 mL，其说明书提示的是临用前加入适量生理盐水稀释后静脉滴注。

3.3.3 无适应症给药：诊断为“子宫内膜息肉”“胃炎”“腹痛”“上呼吸道感染”等为患者开具抗菌药物。

3.3.4 给药频次不当：如0.9%氯化钠注射液100 mL+阿莫西林舒巴坦钠1.5g，bid，阿莫西林舒巴坦钠属于β-内酰胺类药物，其半衰期较短，属于时间依赖性，若给药间隔过长，出现药效明显降低，且易导致耐药。因此在使用此类药物的时建议将其给药时间间隔缩短，一日分3～4次给药。0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢曲松 2 g，q8h，研究发现一次使用头孢曲松1～2 g后，其药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24 h以上。因此，一般情况每日给药1次，如病情严重者，可根据情况增加用量[4]。

3.3.5 剂量或浓度不当：如复合磷酸氢钾注射液2 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，此说明书中规定本品严禁直接注射，必须在医师指导下稀释200倍以上，方可经静脉滴点输注，并须注意控制滴注速度，因此复合磷酸氢钾注射液2 mL应该使用至少400 mL的液体稀释；复方氨基酸注射液（18AA-VII）200 mL+丙氨酰谷氨酰胺注射液50 mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书提示本品是一种高浓度溶液，不可直接输注，在输注前必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注，1体积的丙氨酰谷氨酰胺注射液与至少5体积的载体溶液混合，混合溶液中丙氨酰谷氨酰胺注射液的最大浓度不应超过3.5%。5%葡萄糖注射液250 mL+维生素C 1.0 g+维生素B60.1 g+10%氯化钾注射液10 mL，氯化钾说明书中明确规定氯化钾浓度不得超过0.3%。

3.3.6 配伍禁忌：甘露醇注射液和地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌，甘露醇注射液为组织脱水药，浓度为20%的过饱和溶液，属于高渗溶液，联合其他药物使用时，甘露醇的溶解度改变而使甘露醇结晶析出；葡萄糖酸钙注射液+地塞米松磷酸钠注射液配伍产生不溶性钙盐沉淀，钙盐和磷酸盐本质上是不相容的，并且会从大多数水溶液中沉淀出来，会危及患者生命，所以两者不宜配伍，建议单独使用；葡萄糖注射液+维生素K1注射液+维生素C注射液有配伍禁忌，维生素C注射液具有较强的还原性，而维生素K1注射液具有氧化性，二者配伍可能发生氧化还原反应，使其疗效降低，不建议二者配伍使用。

综上，2015年和2016年，书写不规范或录入错误所占比例最高；而2017年，无适应症给药所占比例最高。这与医院pivas mate系统和药师的医嘱干预能力有关，医嘱前置审核初期，药师未能看到患者的临床诊断和检查报告，主要关注的是书写不规范或录入错误、溶媒限制、剂量或浓度不当等。目前，由于pivas mate系统能够获取患者病历中的入院病程记录，查看患者的入院时情况、诊断以及各项检查，药师根据其诊断审核患者住院期间的选药是否适宜，用法用量是否合理，动态监测住院期间患者用药情况，使患者用药更加合理，更好地达到个体化给药。此外，药师能够看到患者的病程记录和各项检查报告，这也督促药师不断提升自身业务水平，关注患者的病情，根据患者的实际情况提出有效的改进意见或更佳的给药方案[5]，真正参与患者的合理用药，减少不必要的资源浪费，保障患者用药安全。

4 结语

药师审核干预医嘱是一项系统而复杂的工作，它不仅需要药师本身具备较强的专业素质，还需要医院临床科室等的紧密配合，更需要医院各部门的大力支持，同时需要各个部门加强对新、老员工的培训，增强各人责任心，制定行之有效的、高标准的操作规程，只有提供高质量的输液，才能保障临床用药安全，真正做到合理安全用药。输液医嘱前置审核作为药师医嘱审核的新平台，药师运用这一平台在审核过程中能够及时发现自身专业知识的不足，对自身进行充电，及时对不合理医嘱进行干预，避免用药错误，保证临床用药的合理性、安全性及有效性。同时，药师要加强药物及相关临床知识的学习，不断积累医嘱审核经验，提高自身专业水平，才能更好地发挥药师对临床用药的监督作用，促进临床用药的合理性，保障患者用药安全[4]。